Ahora el Estado, las comunidades autónomas, las provincias, los ayuntamientos, los barrios, las comunidades de vecinos, las peñas, en fin, todo el mundo, se quiere realizar ensayos frente al COVID-19, rápidos o lentos, deprisa o despacio, a todos o algunos, necesarios o innecesarios. Ahora se hacen ensayos cuando los ensayos deberían haberse hecho hace cuatro meses, para detectar a los portadores y aislarlos.

Ahora la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Gobierno español, el Ministerio de Sanidad, el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), etc., dicen que las mascarillas son útiles para prevenir la transmisión de la COVID-19 de manera efectiva en las zonas públicas. Una vez finalizada la prórroga del estado de alarma, previsiblemente a las 00:00 horas del día 21 de junio de 2020 las mascarillas serán obligatorias siempre que no resulte posible garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros, cuando hace cuatro meses que deberían ser obligatorias en cualquier espacio público, abierto o cerrado, independientemente de si es posible o no garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros¹.

El 5 de junio la Organización Mundial de la Salud (OMS) cambiaba de rumbo y recomendaba que, en lugares con transmisión generalizada de coronavirus, todas las personas que no puedan mantener con otras la distancia interpersonal de dos metros utilicen mascarillas de tela. En una actualización de su guía de consejos sobre este elemento de protección, la organización considera que a medida que los países van levantando las medidas de confinamiento y las restricciones de movimiento es necesario que las personas las utilicen para protegerse en situaciones en las que no se puede aplicar la distancia social recomendada^2,3.

 

 

Distancia, tiempo y barrera

Probablemente ninguno de los «expertos» del  CCAES presididos por Fernando Simón, que trabajan en la Dirección General de Salud Pública y asesoran en las fases de la «desescalada», ni ninguno de los expertos del Comité para elaborar el «plan de la desescalada» creado por el presidente del Gobierno, ni ninguno de los miembros del Comité de Científicos a cuyo frente está el propio Fernando Simón^4,5, habrán asistido a alguno de los cursos de «Riesgos NBQ» de la Escuela Militar de Defensa NBQ. Si hubiesen asistido a uno de estos cursos de «Riesgos NBQ», o si hubiesen preguntado a un especialista en «Defensa NBQ», sabrían que una vez se manifiesta un peligro las medidas de protección a aplicar son, y por este orden:

• Distancia: cuanto más lejos nos encontremos del punto de peligro tanto mejor. A veces la protección no aumenta linealmente con la distancia, sino que aumenta en función del cuadrado de la distancia. Por ello es importante el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros (sería mejor una distancia mayor), pero dado que los infectados por coronavirus no se tiñen de color morado, no podemos detectarlos, y por tanto hay que considerar a todos los individuos como infectados.
• Tiempo: cuanto menos tiempo estemos en contacto con el peligro tanto mejor. Al estar expuestos un menor tiempo la dosis recibida o incluso la probabilidad de resultar infectado es menor. Hay que salir del confinamiento y estar en zona de peligro el menor tiempo posible.
• Barrera: cuando no es posible una protección adecuada en base a la distancia y al tiempo hay que recurrir a la barrera, esto es, al equipo de protección, y ahora no diferenciamos entre producto sanitario en el sentido del Reglamento UE/2017/745 (mascarillas, por ejemplo), y equipo de protección individual (EPI) en el sentido del Reglamento UE/2016/425″ (máscaras de filtración, por ejemplo). La «barrera» debe ser la apropiada en función de los numerosos factores a considerar, magnitud del peligro, distancia, tiempo de exposición, actividad a desarrollar, etc.. Cualquier barrera es mejor que nada.

 

 

Bayes y las mascarillas

Si consideramos que hay individuos sanos que no infectan, e individuos (asintomáticos, presintomáticos o sintomáticos) que infectan, y consideramos el usar o no mascarilla para cubrir la boca, nariz y barbilla, tendremos cuatro tipos de individuos:

	Individuos que transmiten el virus	Individuos que no transmiten el virus
que utilizan mascarilla	La mascarilla protege a los demás usuarios de las partículas con virus emitidas por el usuario de la mascarilla durante su respiración	La mascarilla protege al usuario que la utiliza de las partículas con virus emitidas por los usuarios infectados durante su respiración
que no utilizan mascarilla	El individuo con carga vírica propaga el virus a través de las partículas con virus emitidas durante su respiración	El individuo no propaga el virus a través de las partículas emitidas durante su respiración

 

Las mascarillas, por su mayor o menor efecto barrera, es obvio que protegen de alguna manera del virus que se propaga a través de las partículas respiratorias. Ya se mencionó que si las mascarillas quirúrgicas ofrecen a los usuarios sanos que la llevan una protección del 75% frente a la contaminación exterior, y una protección a los individuos sanos del 50% cuando las utilizan los usuarios infectados. Si todos los individuos infectados y sanos empleasen mascarillas quirúrgicas la protección global aumentaría hasta aproximadamente un 87,5%⁴:

• Si una persona infectada se encuentra frente a una persona sana, y ninguna de ellas lleva mascarilla, las gotitas con virus alcanzarán el rostro de la persona sana que acabará probablemente infectada.
• Si la persona infectada lleva mascarilla, toca su mascarilla y se lleva la mano a la cara, seguirá igualmente infectada, pero al usar mascarilla tan solo el 50% de sus virus alcanzarán el rostro del usuario sano que no lleve mascarilla, pero aún así podríamos decir que éste sin llevar mascarilla gozaría de una protección del 50%.
• Si la persona infectada no lleva mascarilla el 100% de sus virus alcanzarían el rostro de una persona sana pero si llevase mascarilla tan sólo el 25% de los virus atravesarían la mascarilla. Obviamente si toca su mascarilla y se lleva la mano a la cara, podrá resultar infectado pese a usar mascarilla.
• Si tanto las personas sanas como las infectadas utilizasen mascarillas, la protección global de la que gozaría el usuario sano sería de aproximadamente un 87,5%, es decir tan sólo un 12,5% de los virus atravesarían su mascarilla.

Ahora que el número de infectados diarios detectados ha disminuido enormemente, y que la cantidad global de virus en circulación ha disminuido, es cuando el Gobierno español hace obligatorio (a partir de que finalice el estado de alarma) el uso de mascarillas en la vía pública, en espacios al aire libre y en cualquier espacio cerrado de uso público o que se encuentre abierto al público, siempre que no resulte posible garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de, al menos, 1,5 metros, así como en los transportes, como medida de prevención e higiene (El uso de mascarillas no es una medida de prevención e higiene, es una medida de protección)¹.

 

 

Medida tardía e incompleta

La medida llega tarde pues si no hubiese existido un problema de suministro, consecuencia de una falta de planificación, y se hubiese impuesto el uso obligatorio de mascarillas a principios de febrero, cuando la OMS había declarado el 30 de enero la «Emergencia de Salud Pública Internacional»⁷, y para más de uno era evidente lo que se nos venía encima (José Antonio Nieto González, jefe de Prevención de Riesgos Laborales de la Policía⁸), o por lo menos a principios de marzo, cuando ya teníamos más de 100 casos detectados de COVID-19 y 1 muerto, y nuestros vecinos italianos ya tenían 2000 casos detectados y 52 muertos. La protección global ofrecida por las mascarillas habría conseguido entonces una disminución en la propagación del virus, y al final hubiésemos tenido un menor número de infectados y un menor número de muertos.

Es incompleta porque permite no usar mascarillas a los usuarios que mantengan una distancia de seguridad interpersonal de, al menos, 1,5 metros en espacios abiertos y exime de utilizar mascarillas en el ejercicio de deporte individual al aire libre, cuando la realización de esta actividad supone un mayor ritmo respiratorio, una mayor velocidad de circulación del aire respiratorio y una dificultad para mantener una distancia de seguridad apropiada.

El uso de mascarillas debería ser obligatorio en los espacios públicos independientemente de la distancia interpersonal, estén realizando o no algún tipo de deporte. Solo deberían de quedar eximidas las personas que presenten algún tipo de enfermedad o dificultad respiratoria que pueda verse agravada por el uso de la mascarilla o que, por su situación de discapacidad o dependencia, no dispongan de autonomía para quitarse la mascarilla, o bien presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización. Tampoco sería exigible la utilización de mascarillas en los supuestos de fuerza mayor o situación de necesidad o cuando, por la propia naturaleza de las actividades, el uso de la mascarilla resulte incompatible.

Resulta curioso un estudio, de fecha 30 de marzo de 2020, del equipo de respuesta COVID-19 del Imperial College de Londres, que se ha publicado en la revista Nature el 8 de junio de 2020, que estima el número de infecciones y el impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la COVID-19 en 11 países europeos. Mediante un modelo matemático  estiman que la aplicación de las intervenciones no farmacológicas (NPIs), habrían evitado hasta el 31 de mayo un total de 59 000 muertos entre los 11 países europeos, 16 000 muertos solo en España. El estudio no estima cuántas muertes se habrían evitado si las citadas intervenciones no farmacológicas  se hubiesen aplicado en su momento, por ejemplo, unos diez días antes^9,10.

 

 

NPIs¹¹

Las intervenciones no farmacológicas (NPI, Non-Pharmacological Interventions) incluyen todas las medidas o acciones, distintas del uso de vacunas o medicamentos, que pueden implementarse para retrasar la propagación de la transmisión de una epidemia en una población. En la etapa inicial de las epidemias y pandemias ocasionadas por virus, las NPI son a menudo las intervenciones más accesibles, debido al largo tiempo requerido para disponer de vacunas específicas y porque en la mayoría de los lugares afectados no existen grandes reservas de medicamentos antivirales. Por lo tanto, estas medidas de mitigación desempeñarán un papel importante en la reducción de la transmisión en entornos comunitarios.

Algunas NPI pueden retrasar el inicio de una epidemia, lo que podría ser particularmente importante si el retraso resultante es lo suficientemente largo como para permitir la distribución de vacunas específicas y reducir así el impacto de la epidemia. Una vez que ha comenzado una epidemia, las NPI también se pueden emplear para retrasar el pico de la epidemia, dando así  tiempo para distribuir las vacunas, o para que los intervinientes sanitarios se preparen mejor ante el previsible aumento de casos.

Al reducir la transmisión en la comunidad, la epidemia se extendería durante un período más largo pero tendría un pico epidémico más pequeño. Esto podría ser especialmente importante si los recursos o capacidades del sistema de salud son limitados (por ejemplo, en términos de camas de hospital y respiradores). Además, la morbilidad y la mortalidad se podrían reducir incluso aunque no se redujera el número total de infecciones a lo largo de la epidemia. El objetivo de algunas intervenciones puede ser reducir el número total de infecciones y, por lo tanto, reducir también el número total de casos graves, hospitalizaciones y muertes.

La OMS ha descrito hasta 18 recomendaciones cuya aplicación cada una de ellas con un impacto  diferente sobre las actividades. Al decidir acerca de la aplicación de las diferentes intervenciones, cada Estado Miembro de la OMS deberá tener en cuenta la viabilidad y la aceptabilidad de las intervenciones propuestas, además de su efectividad e impacto previstos.

La siguiente tabla enumera las 18 intervenciones ordenadas en función del menor o mayor impacto:

Impacto	Intervención
Leve	·       Higiene de manos ·       Etiqueta respiratoria ·       Mascarillas para personas sintomáticas ·       Limpieza de superficies y de objetos ·       Mayor ventilación ·       Aislamiento de personas enfermas ·       Consejos a la hora de viajar
Moderado	·       Evitar las aglomeraciones, y mantener distancia interpersonal
Alto	·       Mascarillas para el público en general ·       Medidas en los centros escolares y cierre de la actividad escolar
Extremo	·       Medidas en los lugares de trabajo y cierre de la actividad laboral ·       Restricciones en los viajes interiores
No recomendado	·       Instalación de luz ultravioleta en lugares cerrados y llenos de gente ·       Modificación de las condiciones de humedad ·       Seguimiento de los contactos ·       Cuarentena de las personas expuestas. ·       Controles en las entradas y salidas ·       Cierre de las fronteras

 

Las consecuencias de cada una de estas intervenciones deberían contribuir a reducir el impacto global de la epidemia o de la pandemia. Las NPI fuera de los entornos de atención médica se centran generalmente en reducir la transmisión mediante medidas de prevención (por ejemplo, higiene de manos y etiqueta social); reducción de la propagación en la comunidad (por ejemplo, aislando y tratando pacientes, cerrando escuelas y cancelando reuniones masivas); limitar la propagación internacional (por ejemplo, mediante el control a los viajeros); y mejorando la comunicación al público de los riesgos existentes.

 

 

Referencias

1. «Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio, de medidas urgentes de prevención, contención y coordinación para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.», Boletín Oficial del Estado Nº 163, 10 de junio de 2020, https://www.boe.es/boe/dias/2020/06/10/pdfs/BOE-A-2020-5895.pdf.
2. «La OMS cambia de rumbo y aconseja ahora el uso de mascarilla generalizado», https://www.elconfidencial.com/mundo/2020-06-05/oms-aconseja-mascarilla-generalizado-coronavirus_2626851/
3. «Advice on the use of masks in the context of COVID-19», WHO, 5 june 2020, https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1279750/retrieve
4. «El falso enigma de los expertos del coronavirus», 9 de mayo de 2020, https://www.vozpopuli.com/opinion/falso-enigma-expertos-coronavirus-simon-sanidad_0_1353464723.html
5. «Más sobre el enigma del comité de Simón», 8 de junio de 2020, https://www.vozpopuli.com/opinion/comite-expertos-simon_0_1362164210.html
6. Virus, dime, ¿Entras o sales?, J. Domingo, 15 mayo 2020, https://cbrn.es/?p=1794
7. «Declaración sobre la segunda reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario ‎Internacional (2005) acerca del brote del nuevo coronavirus (2019-nCoV)», OMS, 30 de enero de 2020, https://www.who.int/es/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)
8. «Cesan al jefe de Prevención de Riesgos Laborales de la Policía encargado del protocolo interno por el coronavirus», Europa Press, 14 de marzo de 2020, https://www.europapress.es/nacional/noticia-cesan-jefe-prevencion-riesgos-laborales-policia-encargado-protocolo-interno-coronavirus-20200314102440.html
9. «Las medidas de aislamiento han salvado 450.000 vidas en España», 8 de junio de 2020, https://elpais.com/ciencia/2020-06-08/las-medidas-de-aislamiento-habrian-salvado-450000-vidas-en-espana.html
10. «Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe», Flaxman, S. et al., Nature , 8 June 2020, https://www.nature.com/articles/s41586-020-2405-7_reference.pdf
11. «Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza», World Health Organization, 2019, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329438/9789241516839-eng.pdf?ua=1