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Los «expertos» se caen del guindo

Ahora el Estado, las comunidades autónomas, las provincias, los ayuntamientos, los barrios, las comunidades de vecinos, las peñas, en fin, todo el mundo, se quiere realizar ensayos frente al COVID-19, rápidos o lentos, deprisa o despacio, a todos o algunos, necesarios o innecesarios. Ahora se hacen ensayos cuando los ensayos deberían haberse hecho hace cuatro meses, para detectar a los portadores y aislarlos.

Ahora la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Gobierno español, el Ministerio de Sanidad, el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), etc., dicen que las mascarillas son útiles para prevenir la transmisión de la COVID-19 de manera efectiva en las zonas públicas. Una vez finalizada la prórroga del estado de alarma, previsiblemente a las 00:00 horas del día 21 de junio de 2020 las mascarillas serán obligatorias siempre que no resulte posible garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros, cuando hace cuatro meses que deberían ser obligatorias en cualquier espacio público, abierto o cerrado, independientemente de si es posible o no garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros1.

El 5 de junio la Organización Mundial de la Salud (OMS) cambiaba de rumbo y recomendaba que, en lugares con transmisión generalizada de coronavirus, todas las personas que no puedan mantener con otras la distancia interpersonal de dos metros utilicen mascarillas de tela. En una actualización de su guía de consejos sobre este elemento de protección, la organización considera que a medida que los países van levantando las medidas de confinamiento y las restricciones de movimiento es necesario que las personas las utilicen para protegerse en situaciones en las que no se puede aplicar la distancia social recomendada2,3.

 

 

Distancia, tiempo y barrera

Probablemente ninguno de los «expertos» del  CCAES presididos por Fernando Simón, que trabajan en la Dirección General de Salud Pública y asesoran en las fases de la «desescalada», ni ninguno de los expertos del Comité para elaborar el «plan de la desescalada» creado por el presidente del Gobierno, ni ninguno de los miembros del Comité de Científicos a cuyo frente está el propio Fernando Simón4,5, habrán asistido a alguno de los cursos de «Riesgos NBQ» de la Escuela Militar de Defensa NBQ. Si hubiesen asistido a uno de estos cursos de «Riesgos NBQ», o si hubiesen preguntado a un especialista en «Defensa NBQ», sabrían que una vez se manifiesta un peligro las medidas de protección a aplicar son, y por este orden:

  • Distancia: cuanto más lejos nos encontremos del punto de peligro tanto mejor. A veces la protección no aumenta linealmente con la distancia, sino que aumenta en función del cuadrado de la distancia. Por ello es importante el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros (sería mejor una distancia mayor), pero dado que los infectados por coronavirus no se tiñen de color morado, no podemos detectarlos, y por tanto hay que considerar a todos los individuos como infectados.
  • Tiempo: cuanto menos tiempo estemos en contacto con el peligro tanto mejor. Al estar expuestos un menor tiempo la dosis recibida o incluso la probabilidad de resultar infectado es menor. Hay que salir del confinamiento y estar en zona de peligro el menor tiempo posible.
  • Barrera: cuando no es posible una protección adecuada en base a la distancia y al tiempo hay que recurrir a la barrera, esto es, al equipo de protección, y ahora no diferenciamos entre producto sanitario en el sentido del Reglamento UE/2017/745 (mascarillas, por ejemplo), y equipo de protección individual (EPI) en el sentido del Reglamento UE/2016/425″ (máscaras de filtración, por ejemplo). La «barrera» debe ser la apropiada en función de los numerosos factores a considerar, magnitud del peligro, distancia, tiempo de exposición, actividad a desarrollar, etc.. Cualquier barrera es mejor que nada.

 

 

Bayes y las mascarillas

Si consideramos que hay individuos sanos que no infectan, e individuos (asintomáticos, presintomáticos o sintomáticos) que infectan, y consideramos el usar o no mascarilla para cubrir la boca, nariz y barbilla, tendremos cuatro tipos de individuos:

 

Individuos que transmiten el virus

Individuos que no transmiten el virus

que utilizan mascarilla

La mascarilla protege a los demás usuarios de las partículas con virus emitidas por el usuario de la mascarilla durante su respiración

La mascarilla protege al usuario que la utiliza de las partículas con virus emitidas por los usuarios infectados durante su respiración

que no utilizan mascarilla

El individuo con carga vírica propaga el virus a través de las partículas con virus emitidas durante su respiración

El individuo no propaga el virus a través de las partículas emitidas durante su respiración

 

Las mascarillas, por su mayor o menor efecto barrera, es obvio que protegen de alguna manera del virus que se propaga a través de las partículas respiratorias. Ya se mencionó que si las mascarillas quirúrgicas ofrecen a los usuarios sanos que la llevan una protección del 75% frente a la contaminación exterior, y una protección a los individuos sanos del 50% cuando las utilizan los usuarios infectados. Si todos los individuos infectados y sanos empleasen mascarillas quirúrgicas la protección global aumentaría hasta aproximadamente un 87,5%4:

  • Si una persona infectada se encuentra frente a una persona sana, y ninguna de ellas lleva mascarilla, las gotitas con virus alcanzarán el rostro de la persona sana que acabará probablemente infectada.
  • Si la persona infectada lleva mascarilla, toca su mascarilla y se lleva la mano a la cara, seguirá igualmente infectada, pero al usar mascarilla tan solo el 50% de sus virus alcanzarán el rostro del usuario sano que no lleve mascarilla, pero aún así podríamos decir que éste sin llevar mascarilla gozaría de una protección del 50%.
  • Si la persona infectada no lleva mascarilla el 100% de sus virus alcanzarían el rostro de una persona sana pero si llevase mascarilla tan sólo el 25% de los virus atravesarían la mascarilla. Obviamente si toca su mascarilla y se lleva la mano a la cara, podrá resultar infectado pese a usar mascarilla.
  • Si tanto las personas sanas como las infectadas utilizasen mascarillas, la protección global de la que gozaría el usuario sano sería de aproximadamente un 87,5%, es decir tan sólo un 12,5% de los virus atravesarían su mascarilla.

Ahora que el número de infectados diarios detectados ha disminuido enormemente, y que la cantidad global de virus en circulación ha disminuido, es cuando el Gobierno español hace obligatorio (a partir de que finalice el estado de alarma) el uso de mascarillas en la vía pública, en espacios al aire libre y en cualquier espacio cerrado de uso público o que se encuentre abierto al público, siempre que no resulte posible garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de, al menos, 1,5 metros, así como en los transportes, como medida de prevención e higiene (El uso de mascarillas no es una medida de prevención e higiene, es una medida de protección)1.

 

 

Medida tardía e incompleta

La medida llega tarde pues si no hubiese existido un problema de suministro, consecuencia de una falta de planificación, y se hubiese impuesto el uso obligatorio de mascarillas a principios de febrero, cuando la OMS había declarado el 30 de enero la «Emergencia de Salud Pública Internacional»7, y para más de uno era evidente lo que se nos venía encima (José Antonio Nieto González, jefe de Prevención de Riesgos Laborales de la Policía8), o por lo menos a principios de marzo, cuando ya teníamos más de 100 casos detectados de COVID-19 y 1 muerto, y nuestros vecinos italianos ya tenían 2000 casos detectados y 52 muertos. La protección global ofrecida por las mascarillas habría conseguido entonces una disminución en la propagación del virus, y al final hubiésemos tenido un menor número de infectados y un menor número de muertos.

Es incompleta porque permite no usar mascarillas a los usuarios que mantengan una distancia de seguridad interpersonal de, al menos, 1,5 metros en espacios abiertos y exime de utilizar mascarillas en el ejercicio de deporte individual al aire libre, cuando la realización de esta actividad supone un mayor ritmo respiratorio, una mayor velocidad de circulación del aire respiratorio y una dificultad para mantener una distancia de seguridad apropiada.

El uso de mascarillas debería ser obligatorio en los espacios públicos independientemente de la distancia interpersonal, estén realizando o no algún tipo de deporte. Solo deberían de quedar eximidas las personas que presenten algún tipo de enfermedad o dificultad respiratoria que pueda verse agravada por el uso de la mascarilla o que, por su situación de discapacidad o dependencia, no dispongan de autonomía para quitarse la mascarilla, o bien presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización. Tampoco sería exigible la utilización de mascarillas en los supuestos de fuerza mayor o situación de necesidad o cuando, por la propia naturaleza de las actividades, el uso de la mascarilla resulte incompatible.

Resulta curioso un estudio, de fecha 30 de marzo de 2020, del equipo de respuesta COVID-19 del Imperial College de Londres, que se ha publicado en la revista Nature el 8 de junio de 2020, que estima el número de infecciones y el impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la COVID-19 en 11 países europeos. Mediante un modelo matemático  estiman que la aplicación de las intervenciones no farmacológicas (NPIs), habrían evitado hasta el 31 de mayo un total de 59 000 muertos entre los 11 países europeos, 16 000 muertos solo en España. El estudio no estima cuántas muertes se habrían evitado si las citadas intervenciones no farmacológicas  se hubiesen aplicado en su momento, por ejemplo, unos diez días antes9,10.

 

 

NPIs11

Las intervenciones no farmacológicas (NPI, Non-Pharmacological Interventions) incluyen todas las medidas o acciones, distintas del uso de vacunas o medicamentos, que pueden implementarse para retrasar la propagación de la transmisión de una epidemia en una población. En la etapa inicial de las epidemias y pandemias ocasionadas por virus, las NPI son a menudo las intervenciones más accesibles, debido al largo tiempo requerido para disponer de vacunas específicas y porque en la mayoría de los lugares afectados no existen grandes reservas de medicamentos antivirales. Por lo tanto, estas medidas de mitigación desempeñarán un papel importante en la reducción de la transmisión en entornos comunitarios.

Algunas NPI pueden retrasar el inicio de una epidemia, lo que podría ser particularmente importante si el retraso resultante es lo suficientemente largo como para permitir la distribución de vacunas específicas y reducir así el impacto de la epidemia. Una vez que ha comenzado una epidemia, las NPI también se pueden emplear para retrasar el pico de la epidemia, dando así  tiempo para distribuir las vacunas, o para que los intervinientes sanitarios se preparen mejor ante el previsible aumento de casos.

Al reducir la transmisión en la comunidad, la epidemia se extendería durante un período más largo pero tendría un pico epidémico más pequeño. Esto podría ser especialmente importante si los recursos o capacidades del sistema de salud son limitados (por ejemplo, en términos de camas de hospital y respiradores). Además, la morbilidad y la mortalidad se podrían reducir incluso aunque no se redujera el número total de infecciones a lo largo de la epidemia. El objetivo de algunas intervenciones puede ser reducir el número total de infecciones y, por lo tanto, reducir también el número total de casos graves, hospitalizaciones y muertes.

La OMS ha descrito hasta 18 recomendaciones cuya aplicación cada una de ellas con un impacto  diferente sobre las actividades. Al decidir acerca de la aplicación de las diferentes intervenciones, cada Estado Miembro de la OMS deberá tener en cuenta la viabilidad y la aceptabilidad de las intervenciones propuestas, además de su efectividad e impacto previstos.

La siguiente tabla enumera las 18 intervenciones ordenadas en función del menor o mayor impacto:

Impacto

Intervención

Leve

·       Higiene de manos

·       Etiqueta respiratoria

·       Mascarillas para personas sintomáticas

·       Limpieza de superficies y de objetos

·       Mayor ventilación

·       Aislamiento de personas enfermas

·       Consejos a la hora de viajar

Moderado

·       Evitar las aglomeraciones, y mantener distancia interpersonal

Alto

·       Mascarillas para el público en general

·       Medidas en los centros escolares y cierre de la actividad escolar

Extremo

·       Medidas en los lugares de trabajo y cierre de la actividad laboral

·       Restricciones en los viajes interiores

No recomendado

·       Instalación de luz ultravioleta en lugares cerrados y llenos de gente

·       Modificación de las condiciones de humedad

·       Seguimiento de los contactos

·       Cuarentena de las personas expuestas.

·       Controles en las entradas y salidas

·       Cierre de las fronteras

 

Las consecuencias de cada una de estas intervenciones deberían contribuir a reducir el impacto global de la epidemia o de la pandemia. Las NPI fuera de los entornos de atención médica se centran generalmente en reducir la transmisión mediante medidas de prevención (por ejemplo, higiene de manos y etiqueta social); reducción de la propagación en la comunidad (por ejemplo, aislando y tratando pacientes, cerrando escuelas y cancelando reuniones masivas); limitar la propagación internacional (por ejemplo, mediante el control a los viajeros); y mejorando la comunicación al público de los riesgos existentes.

 

 

Referencias

  1. «Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio, de medidas urgentes de prevención, contención y coordinación para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.», Boletín Oficial del Estado Nº 163, 10 de junio de 2020, https://www.boe.es/boe/dias/2020/06/10/pdfs/BOE-A-2020-5895.pdf.
  2. «La OMS cambia de rumbo y aconseja ahora el uso de mascarilla generalizado», https://www.elconfidencial.com/mundo/2020-06-05/oms-aconseja-mascarilla-generalizado-coronavirus_2626851/
  3. «Advice on the use of masks in the context of COVID-19», WHO, 5 june 2020, https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1279750/retrieve
  4. «El falso enigma de los expertos del coronavirus», 9 de mayo de 2020, https://www.vozpopuli.com/opinion/falso-enigma-expertos-coronavirus-simon-sanidad_0_1353464723.html
  5. «Más sobre el enigma del comité de Simón», 8 de junio de 2020, https://www.vozpopuli.com/opinion/comite-expertos-simon_0_1362164210.html
  6. Virus, dime, ¿Entras o sales?, J. Domingo, 15 mayo 2020, http://cbrn.es/?p=1794
  7. «Declaración sobre la segunda reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario ‎Internacional (2005) acerca del brote del nuevo coronavirus (2019-nCoV)», OMS, 30 de enero de 2020, https://www.who.int/es/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)
  8. «Cesan al jefe de Prevención de Riesgos Laborales de la Policía encargado del protocolo interno por el coronavirus», Europa Press, 14 de marzo de 2020, https://www.europapress.es/nacional/noticia-cesan-jefe-prevencion-riesgos-laborales-policia-encargado-protocolo-interno-coronavirus-20200314102440.html
  9. «Las medidas de aislamiento han salvado 450.000 vidas en España», 8 de junio de 2020, https://elpais.com/ciencia/2020-06-08/las-medidas-de-aislamiento-habrian-salvado-450000-vidas-en-espana.html
  10. «Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe», Flaxman, S. et al., Nature , 8 June 2020, https://www.nature.com/articles/s41586-020-2405-7_reference.pdf
  11. «Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza», World Health Organization, 2019, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329438/9789241516839-eng.pdf?ua=1

 

 

Virus, dime, ¿Entras o sales?

Introducción

Las mascarillas, quirúrgicas o higiénicas, y las máscaras filtrantes no le preguntan al virus si entra o sale, para según su respuesta actuar de una u otra manera.

Circula un whatsapp sobre el COVID-19 que describe perfectamente la situación que viven las máscaras y las mascarillas: «Las máscaras no sirven de nada, pero sí sirven, si puedes póntela, o si no un foulard, o no te la pongas porque en realidad solo sirven si estas contagiado, pero puedes estar contagiado y no lo sabes, entonces sí, las máscaras sí sirven, póntela. Ah, qué no hay, pues no te la pongas, porque no sirve para nada».

Recordemos que las máscaras y las mascarillas son elementos de protección (producto sanitario o elemento del EPI), y no elementos de prevención. Cuando ya se han aplicado las otras dos medidas de protección (la mayor distancia posible y el menor tiempo de exposición), solo queda la barrera (máscaras o mascarillas, gafas, guantes, traje, botas, etc.). El lavado de manos, el toser en el codo, el usar pañuelos desechables, el no tocarse los ojos, la nariz o la boca, etc., son medidas preventivas que deben seguirse por todos los individuos, usen o no máscaras o mascarillas, y sean o no personal interviniente o público en general.

«El uso de mascarillas en personas sanas no tiene sentido». Así definía en febrero Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, el uso de estas protecciones que ahora el Gobierno ha hecho obligatorio para quienes viajen en transporte público para evitar contagios.1,2

La reiterada advertencia llevada a cabo por portavoces de gobiernos, de instituciones públicas, y de asociaciones de usuarios, acerca de que el uso de máscaras o mascarillas puede provocar en el usuario una falsa sensación de seguridad, se debe aplicar tanto al personal médico y de enfermería, policía, bomberos, etc., como al público en general. Estos mismos portavoces también han insistido en que las mascarillas quirúrgicas y las máscaras de filtración son para uso del personal sanitario, y en algún caso indican que las mascarillas quirúrgicas son para los individuos contaminados. Esta argumentación no es totalmente cierta, y está probablemente condicionada por la escasez y precio de las mismas.1,2,3,4,5,6,7,8,9

En el caso del COVID-19, se ha observado que hay muchos individuos infectados asintomáticos y pre-sintomáticos que pueden contagiar a individuos sanos, estimándose a estimar que el 30-50% de los contagios son debidos a individuos infectados asintomáticos.

La recomendación sobre si el público en general debe o no utilizar mascarillas ha ido variando a lo largo de la pandemia. Se ha pasado de la recomendación de que no sean usadas por el público en general y que sean solo para uso del personal sanitario e interviniente y de los infectados por COVID-19, a la recomendación de su uso, si no en todas las ocasiones, al menos en el transporte público y en los lugares cerrados. Sin embargo, en muchos países, como por ejemplo España, no se ha llegado a establecer el uso obligatorio de máscaras o mascarillas (o cualquier prenda que cubra nariz y boca) fuera de sus domicilios particulares para todos los individuos, medida que probablemente contribuiría en gran manera a la contención de la pandemia.10,11,12

 

 

Inhalación-exhalación

Debido a que nuestros pulmones tienen una superficie alveolar de contacto e intercambio muy grande es por lo que las vías respiratorias requieren de una especial protección frente a la posible entrada de un agente tóxico o infeccioso.

En la exhalación del aire, las gotas más grandes de 10 µm (con velocidades del orden de 1 m/s) se evaporan y quedan en suspensión, o sedimentan y caen al suelo a menos de 1,5 m de distancia. Si el aire se expulsa a gran velocidad consecuencia de la tos o del estornudo, el chorro de aire puede transportar estas gotas de más de 10 µm, que pueden tener incluso tamaños mayores de 100µm, a distancias de más de 2 m, en el caso de la tos, y hasta más de 6 m en el caso de los estornudos.13

Las gotas con un diámetro menor de 10 µm quedan suspendidas en el aire en forma de aerosol, y pueden ser transportadas por la ventilación o por las corrientes de aire, y ser inhaladas por las personas sanas. Los aerosoles, suspensiones de partículas sólidas o líquidas en un gas, se comportan como gases, y las partículas inhaladas pueden llegar a alcanzar los alvéolos pulmonares.13

También hay que presente el tipo de actividad que se está desarrollando pues el caudal de respiración está ligado a la misma, y cuanto mayor sea este caudal mayor será la velocidad de circulación del aire en las vías respiratorias (por ejemplo, una persona requiere 8 l/min estando de pie, 14 l/min andando a 3,2 km/h y 43 l/min corriendo):

Teniendo en cuenta esto, las distancias de protección requeridas aumentan en función de la actividad realizada (y recuerde que la primera medida de protección es mantener una distancia segura, la mayor posible). Además en caso de utilizar una barrera (por ejemplo, protección respiratoria) la eficiencia de la misma disminuye al requerirse un mayor caudal de respiración que supone una mayor velocidad del aire inhalado.

Conviene hacer notar que la filtración de aire se refiere a la retención de contaminantes (partículas) en forma de aerosol, mientras que la limpieza del aire se refiere a la eliminación o retención de los gases o vapores del aire contaminado.

Los contaminantes aerotransportados pueden ser gases, vapores, o aerosoles (pequeñas partículas sólidas y líquidas suspendidas en el aire). Es importante comprender que los sorbentes de los filtros de ciertas máscaras retienen gases y vapores, pero no aerosoles, y que los filtros (mascarillas y más caras de filtración) retienen los aerosoles, pero no los gases y vapores.

La eficacia de un filtro de partículas para retener aerosoles depende del tamaño de las partículas, del tipo de filtro y de las condiciones de funcionamiento. Cuando se diseña un filtro para partículas existen dos objetivos básicos a conseguir, por un lado una alta eficacia filtrante para retener las partículas más penetrantes (de 0,05 µm a 0,5 µm), y por otro comodidad para el usuario, mediante un diseño con una baja resistencia a la respiración y un material que no acumule el calor.

La mayoría de los filtros de partículas basan su eficacia en el uso de materiales fibrosos no tejidos. Las fibras se entrecruzan para formar una red de «tejido no tejido». Son los espacios que quedan entre las fibras lo que permite una transpirabilidad del filtro. Además, el material filtrante no funciona como un simple tamiz, las partículas no quedan atrapadas porque «no pasan» a través de los poros que deja el material filtrante, sino que las partículas quedan atrapadas en las fibras del filtro debido a diferentes mecanismos, como son la captura por intercepción, el impacto por inercia, la captura por difusión y la atracción electrostática. Los tres primeros se consideran mecanismos de filtración mecánica y se basan en que la partícula entra en contacto físico con la fibra del filtro, mientras que la atracción entre cargas de signo opuesto supone la base del mecanismo de filtración electrostática.

Las mascarillas, ya sean «higiénicas», quirúrgicas, FFP1, FFP2, N95 o FFP3 protegen frente a las partículas, y la protección será básicamente la misma independientemente del sentido en que viaje la contaminación, de fuera hacia dentro o de adentro hacia afuera (OJO, las mascarillas con válvula de exhalación no protegen de adentro hacia afuera).

Si los «expertos» dicen las mascarillas protegen al que las usa de la contaminación que generan otros individuos, entonces protegen a otros individuos de la contaminación generada por el que lleva la mascarilla. Análogamente, si una mascarilla protege a otros individuos al llevarla puesta un individuo contaminado, también protegerá al que la lleve puesta de la contaminación generada por otros individuos contaminados.

Es decir cualquier barrera es buena siempre que el usuario sea consciente de las limitaciones de su barrera y siga escrupulosamente las otras medidas de protección (distancia de al menos 2 metros entre individuos y tiempo de exposición frente a otros individuos lo más breve posible) y el conjunto de medidas de prevención, como son frecuente lavado de manos, toser en el codo o en un pañuelo, empleo de guantes, limpieza de superficies de contacto, limpieza de la suela de los zapatos, etc.)

Cuanto mayor es la protección ofrecida por la barrera, mayores suelen ser los requerimientos para su correcto empleo. Este aspecto es tan válido para el público en general como para el personal sanitario e interviniente.

 

 

De papel, el papel higiénico

No es la primera vez que fuentes diversas, en su afán de desincentivar el empleo de máscaras o de mascarillas, indican que éstas proporcionan al usuario una «falsa seguridad», sensación de seguridad que sería tanto mayor cuanto mayor es la eficiencia de filtración de la protección usada. Hacen además algunas declaraciones de muy dudosa credibilidad, como que «las mascarillas higiénicas son de papel, o que las mascarillas quirúrgicas están hechas de «un papel fino», o que las mascarillas quirúrgicas que se usan habitualmente en quirófano están diseñadas «de dentro hacia fuera para evitar la diseminación de microorganismos presentes en la boca, nariz o garganta».14,15

En cuanto a su diseño y a los materiales empleados para la construcción de las mascarillas quirúrgicas e higiénicas (no reutilizables y reutilizables) la norma UNE-EN 14683:2019+AC:2019, «Mascarillas quirúrgicas. Requisitos y métodos de ensayo» y las especificaciones UNE 0064 y UNE 0065 no fijan ni la naturaleza de los tejidos, ni sus especificaciones, ni el número de capas, con tal de que cumplan los requisitos de funcionamiento (criterios de aceptación). No obstante la norma y las especificaciones aportan cierta información y algunos ejemplos.16,17,18,19

Las mascarillas higiénicas no reutilizables (Especificación UNE 0064) y las mascarillas higiénicas reutilizables (Especificación UNE 0065) pueden emplear cualquier material o combinación de materiales con tal de que se verifique a través de ensayos (UNE-EN 14683:2019+AC:2019, «Mascarillas quirúrgicas. Requisitos y métodos de ensayo») que cumplen los requisitos dados en la especificación correspondiente.

La especificación UNE 0064-1 indica que la mascarilla higiénica no reutilizable confeccionada con 5 capas de los siguientes tejidos da presunción de conformidad con los requisitos de esta especificación:

  • 2 capas de tejidos no tejido spunbond de 40 g/m2; 100% polipropileno hidrófobo que constituyen la parte exterior de la mascarilla;
  • 2 capas de tejidos no tejido spunlace de 44 g/m2; 80% poliéster/20% viscosa que constituye la parte media de la mascarilla;
  • 1 capa de tejidos no tejido spunbond de 20 g/m2; 100% polipropileno hidrófobo que constituyen la parte interior de la mascarilla;

La especificación UNE 0065 indica varias mascarillas con diferentes composiciones con presunción de conformidad  con los requisitos de esta especificación, por ejemplo, mascarilla de 1 sola capa con tejido 80 % poliéster y 20 % poliamida, de 126 gr/m2, o mascarilla de 2 capas iguales (interior y exterior) de tejido 7532 AMS, tejido de calada de unos 125 gr/m2 de fibra Lyocell (fibra de celulosa), o mascarilla de 4 capas, de la siguiente forma:

  • 1 capa de 80% bambú y 20% poliéster, que constituye la parte exterior de la mascarilla;
  • 2 capas de tejido no tejido spunlace, 100% polipropileno, de 17 g/m2, que constituyen la parte media de la mascarilla;
  • 1 capa de 80% bambú y 20% poliéster % que constituye la parte interior de la mascarilla.

Las mascarillas quirúrgicas que son producto sanitario, se componen generalmente de una capa central que actúa como filtro, que se coloca, une o moldea entre dos capas de tela.

Ni las mascarillas higiénicas ni las mascarillas quirúrgicas son de «papel» ni parecen estar hechas de un «fino papel».

Además se diseñan normalmente con varias capas, de modo que la interior, en contacto con la cara, no debe producir reacciones adversas sobre esta y debe  absorber la humedad de la respiración del usuario. La parte central, con una o más capas, tiene como principal función la filtración del aire y suele emplear tejidos no tejidos (TNT). Por último la capa externa protege contra las gotas y salpicaduras de líquidos.20,21

 

 

Comparación de las especificaciones técnicas

Las normas de ensayo y especificaciones técnicas de las mascarillas y de las máscaras de filtración difieren en mayor o menor medida según su país de procedencia, e incluso las convenciones sobre los nombres de los productos pueden diferir.

China que es uno de los principales proveedores de mascarillas y máscaras de protección tiene normas y especificaciones similares al resto del mundo (Unión Europea, Estados Unidos, Corea del Sur, Japón, etc.) pero establece diferencias entre las protecciones faciales PARA uso médico y las protecciones faciales que NO son para uso médico.

Las siguientes tablas procedentes de diversos documentos comerciales y oficiales muestran las diferencias y equivalencias entre las especificaciones y ensayos exigidos para las mascarillas y máscaras filtrantes22,23,24:

Tabla con los requisitos clave, en función de la norma aplicada, para facilitar su comparación22,23,24

 

Tipo y norma

Requisito

N95 (NIOSH- 42CFR84)

FFP2 (EN149:2001)

KN95 (GB2626- 2006)

P2 (AS/NZ 1716:2012)

Korea 1st Class (KMOEL-2017-64)

DS(Japan JMHLW-Not. 214, 2018)

Eficacia de filtración del material filtrante

≥ 95% con NaCl a 85 l/min

≥ 94% con NaCl y aceite de parafina a 95 l/min

≥ 95% con NaCl a 85 l/min

≥ 94% con NaCl a 95 l/min

≥ 94% con NaCl y aceite de parafina a 95 l/min

≥ 95% con NaCl a 85 l/min

Fuga total hacia el interior (TIL)

N/A

≤ 8% (media aritmética)

≤ 8% (media aritmética)

≤ 8% (individual y media aritmética)

≤ 8% (media aritmética)

medida e incluida en  instrucciones de uso

Resistencia a la inhalación-máxima caída de presión

≤ 343 Pa a 85 l/min

≤ 70 Pa (a 30 l/min)

≤ 240 Pa (a 95 l/min)

≤ 500 Pa (a 95 l/min con obstrucción)

≤ 350 Pa a 85 l/min

≤ 70 Pa (a 30 l/min)

≤ 240 Pa (a 95 l/min)

 

≤ 70 Pa (a 30 l/min)

≤ 240 Pa (a 95 l/min)

≤ 70 Pa (c/válvula)

≤ 50 Pa (s/válvula)

 a 40 l/min

Resistencia a la exhalación-máxima caída de presión

≤ 245 Pa a 85 l/min

≤ 300 Pa a 160 l/min

≤ 250 Pa a 85 l/min

≤ 120 Pa a 85 l/min

≤ 300 Pa a 160 l/min

≤ 70 Pa (c/válvula)

≤ 50 Pa (s/válvula)

a 40 l/min

Fuga de la válvula de exhalación

Velocidad de fuga ≤ 30 ml/min a -245 Pa

Inspección visual 300 l/min durante 30 s

Despresurización a 0 Pa ≥ 20 s a -1180 Pa

Velocidad de fuga ≤ 30 ml/min a -250 Pa

Inspección visual 300 l/min durante 30 s

Despresurización a 0 Pa ≥ 15 s a -1,470 Pa

Contenido de CO2 en el aire de inhalación (espacio muerto)

N/A

≤ 1%

≤ 1%

≤ 1%

≤ 1%

≤ 1%

  

Tabla comparativa de ensayos de las diferentes normas chinas24

Especificación

GB 19083-2010

GB 2626-2006

GB 32610-2016

YY 0469-2011

YY/T 0969-2013

Tipo de mascarilla

Mascarilla de protección de uso médico

Equipo de protección respiratoria

Protección respiratoria de uso diario

Mascarilla quirúrgica

Mascarilla médica desechable

Finalidad

Uso médico. Para filtración de partículas en el aire, resistencia a gotículas, a sangre y otros fluidos

Protección frente a partículas, microorganismos, etc.

Protección respiratoria frente a partículas

Protección en procedimientos clínicos invasivos

Protección general en ambiente clínico

Eficacia de filtración bacteriana (BFE)

≥95%

≥95%

Eficacia de filtración de partículasa

N (ClNa):

Clase 1 ≥ 95%

Clase 2 ≥ 99%

Clase 3 ≥ 99,97%

P: No ensayo

 

 

 

N (ClNa):

KN90 ≥ 90%

KN95 ≥ 95%

KN99 ≥ 99%

P (aceite):

KP90 ≥ 90%

KP95 ≥ 95%

KP100 ≥ 99,97%

N (ClNa):

Clase I≥ 99%

Clase II ≥ 95%

Clase III≥ 90%

P (aceite):

Clase I ≥ 99%

Clase II ≥ 95%

Clase III≥ 80%

A 30 ml/min es ≥30%

 

Resistencia a la penetración de sangre sintética

No penetración de 2 mL a presión de 80 mmHg

No penetración de 2 mL a presión de 120 mmHg

Posible equivalencia con norma UNE

 

UNE-EN 149:2001

 

UNE-EN 14683:2019

 

a Partículas de 0,3 micras a 85 l/min de ClNa (N) y de aceite de parafina (P)

 

Tabla comparativa con las normas para mascarillas médicas24 

Especificación

YY 0469-2011

YY/T 0969-2013

UNE-EN 14683:2019

Tipo de mascarilla

Mascarilla quirúrgica

Mascarilla médica desechable

Mascarillas quirúrgicas

Finalidad

Protección en procedimientos clínicos invasivos

Protección general en ambiente clínico

Protección frente a agentes infecciosos

Eficacia de filtración bacteriana (BFE)

≥ 95%

≥ 95%

Tipo I ≥ 95%

Tipo II ≥ 98%

Tipo IIR ≥ 98%

Eficacia de filtración departículasa

A 30 ml/min es ≥ 30%

Presión diferencial

≤ 49 Pa a 8l/min

≤ 49 Pa a 8l/min

Tipo I < 40 Pa/cm2

Tipo II < 40 Pa/cm2

Tipo IIR < 60 Pa/cm2

a 8l/min

Resistencia a la  penetración de sangre sintética

No penetración de 2 mL a presión de 120 mmHg

Solo para tipo IIR-no penetración de 2 mL a una presión de 120 mmHg

Posible equivalencia con norma UNE

UNE-EN 14683:2019

 

 

a Partículas de 0,3 micras a 85 l/min de ClNa (N) y de aceite de parafina (P)

 

 

Virus, ¿entras o sales?

Resulta obvio que las mascarillas higiénicas y quirúrgicas, y las máscaras de filtración FFP y N95 usadas incorrectamente no ofrecen una correcta protección y pueden dar al usuario una falsa sensación de seguridad, pero si el objetivo declarado es «aplanar» la curva de infectados acumulados hay que ser positivos, y no afirmar categóricamente que su uso por el público en general no es efectivo. Como dice el proverbio, «Lo mejor es enemigo de lo bueno».13

La «ausencia de evidencia» acerca de si las mascarillas higiénicas y quirúrgicas utilizadas por usuarios sanos les protegen del COVID-19 «no es evidencia de ausencia». Sin embargo el mensaje mayoritario de que las mascarillas higiénicas y quirúrgicas no son efectivas puede haber enviado el mensaje equivocado de que son absolutamente inútiles.13

Un estudio llevado a cabo sobre mascarillas caseras, mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP2 para ver su capacidad de retención de aerosoles con un rango de tamaño de partículas de 0,2 a 1 µm (que pueden alcanzar los alvéolos) encontró que las mascarillas quirúrgicas podían retener las partículas de tamaño mayor de 10 µm mientras que solo las máscaras FFP2 retenían con eficiencia las partículas con un tamaño inferior a 10 µm. Pero incluso con estas últimas partículas menores de 10 µm la moderada retención proporcionada por las mascarillas quirúrgicas es mejor que nada.25

 

 

 

Partículas que atraviesan la protección

Partículas liberadas por el infectado

Partículas producidas por el infectado

Partículas liberadas al entorno

Mascarilla casera

33

100

100

90

Mascarilla quirúrgica

25

100

100

50

Máscara FFP2

1

100

100

30

 

Si atendemos a los resultados de este estudio, la mascarilla casera, hecha con un trapo de cocina, ofrece al usuario sano que la lleva una protección del 67% frente a la contaminación exterior, y una protección a los individuos sanos del 10% cuando la utiliza un usuario infectado. Si todos los individuos infectados y sanos empleasen este tipo de mascarilla casera la protección global sería de aproximadamente un 70,1%.13,25

La mascarilla quirúrgica ofrece al usuario sano que la lleva una protección del 75% frente a la contaminación exterior, y una protección a los individuos sanos del 50% cuando la utiliza un usuario infectado. Si todos los individuos infectados y sanos empleasen mascarillas quirúrgicas la protección global aumentaría hasta aproximadamente un 87,5%.13,25

Por último, la mascarilla FFP2, la de mayor eficiencia de filtración, ofrece al usuario sano que la lleva una protección del 99% frente a la contaminación exterior, y una protección a los individuos sanos del 70% cuando la utiliza un usuario infectado. Si todos los individuos infectados y sanos empleasen mascarillas FFP2 la protección global sería de aproximadamente un 99,7%.13,25

Dicho de manera simple, las mascarillas caseras, higiénicas y quirúrgicas y las máscaras filtrantes (FFP y N95) no preguntan al virus si entra o sale, y contribuyen a la protección global tanto si las usan personas sanas, como si las usan personas enfermas.

El Ministerio de Consumo insiste, en una nota de prensa de fecha 14 de mayo de 2020, que por seguridad de toda la ciudadanía, el uso y adquisición de mascarillas y máscaras de filtración se hagan según las indicaciones y recomendaciones del Gobierno de España.26

La nota señala que, en el caso de las máscaras FFP2, es necesario que el usuario sea consciente de que éstas pueden dificultar la respiración más que las mascarillas higiénicas o quirúrgicas, por lo que personal no especializado puede tender a tocarlas y recolocarlas continuamente, con el consiguiente riesgo de contaminación. Por otro lado, al ser material principalmente destinado a profesionales, puede generar una falsa sensación de seguridad, que relaje el mantenimiento del resto de medidas de seguridad y prevención de imprescindible cumplimiento, como son la distancia física y el lavado de manos.26

Con este mensaje, muchas personas, sanas y enfermas, seguirán usando, mientras puedan conseguirlas, las máscaras FFP2 pues es sabido por todos que son las proporcionan la mayor protección, aún siendo conscientes que suponen una mayor dificultad respiratoria y que pueden generar una falsa sensación de seguridad.

El mensaje debería ser «Procure usar mascarillas higiénicas o quirúrgicas para no agotar los suministros de máscaras FFP2, que escasean y son necesarias para el personal sanitario».

 

 

¿Todos a favor de las máscaras y mascarillas?

Ahora entidades sanitarias y gobiernos han cambiado de opinión, y cuando menos recomiendan su uso, o al menos no lo desaconsejan, y en algunos casos establecen el uso obligatorio en el transporte e incluso en los lugares públicos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and prevention) son las entidades más reacias a recomendar el uso de mascarillas para el público en general.

La OMS en su documento «Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza», del año 2019, recomendaba las medidas  de distanciamiento social y de «etiqueta respiratoria» (toser en el ángulo del codo, cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo desechable al toser, no saludarse con la mano, ni dar besos y abrazos), pero también indicaba que podía ser recomendable que las personas asintomáticas utilizaran mascarillas para reducir la transmisión de la enfermedad en la comunidad, en casos de  epidemias o pandemias graves.  Aunque no había evidencia de que esto fuera efectivo para reducir la transmisión, existía un argumento razonable acerca de su potencial efectividad.27

Los CDC a principios de abril recomendaban usar mascarillas caseras de tela en los lugares públicos, donde las medidas de distanciamiento social son difíciles de mantener (por ejemplo, supermercados y farmacias), y especialmente en áreas de transmisión comunitaria significativa. También las recomendaban para frenar la propagación del virus, pues usando estas simples mascarillas las personas que pudieran tener el virus sin saberlo,  estarían dificultando la transmisión del virus a otros.

Pero el razonamiento es simple, si el uso por parte del público en general de mascarillas caseras hechas de tela contribuye a limitar la extensión de la pandemia, el uso de mascarillas o de máscaras de filtración que ofrecen más protección limitarán mejor la extensión de la pandemia.28

En éstas, un informe de la ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) fechado el 8 de abril de 2020, concluía lo siguiente29:

  • El uso de mascarillas médicas por parte de los trabajadores de la salud debe tener prioridad sobre el uso en la comunidad.
  • El uso de mascarillas o de máscaras por el público en general puede servir como un medio de control de la fuente para así reducir la propagación de la infección en la comunidad al minimizar la excreción de gotitas respiratorias de los individuos infectados que aún no han desarrollado síntomas o que permanecen asintomáticos. No se sabe en qué medida el uso de mascarillas o de máscaras por el público en general puede contribuir a una disminución en la transmisión, además de las otras contramedidas.
  • Se podría considerar el uso de de mascarillas o de máscaras por el público en general, especialmente cuando se accede a espacios cerrados o muy ocupados, como por ejemplo, supermercados y centros comerciales, o cuando se usa el transporte público.
  • Se podría considerar el uso de mascarillas higiénicas, especialmente si, debido a problemas de suministro, las mascarillas quirúrgicas y las máscaras de filtración deben ser priorizadas para su uso como equipo de protección personal por parte del personal sanitario. Esto se basa en pruebas indirectas limitadas que respaldan el uso de mascarillas higiénicas como medio de control de la fuente.
  • El uso de mascarillas o de máscaras por el público en general debe considerarse solo como una medida complementaria y no como un reemplazo del distanciamiento físico y de las medidas preventivas establecidas, por ejemplo, etiqueta respiratoria, higiene meticulosa de las manos y evitar tocarse la cara, la nariz, los ojos y la boca.
  • El uso adecuado de las mascarillas y de las máscaras es clave para que resulten efectivas, siendo recomendable la realización de campañas educativas.
  • Las recomendaciones sobre el uso de de mascarillas o de máscaras por el público en general deben estar vigilantes ante la aparición de evidencias, la situación del suministro y los posibles efectos secundarios negativos.

Y poco después, el Ministerio de Sanidad con fecha 20 de abril de 2020 publicaba unas recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad en el contexto de COVID-19, donde como resumen indicaba30:

  • El uso de mascarillas en población general puede servir como un medio de control de la fuente de infección al reducir la propagación en la comunidad ya que se reduce la excreción de gotas respiratorias de individuos infectados que aún no han desarrollado síntomas o que permanecen asintomáticos.
  • Se podría considerar el uso de mascarillas en la comunidad, especialmente cuando se acude a zonas con mucha gente, espacios cerrados como supermercados, centros comerciales, o cuando se utiliza el transporte público, etc.
  • El uso de mascarillas médicas (quirúrgicas) por parte de los trabajadores sanitarios debe tener prioridad sobre el uso en la población general sana.
  • El uso de mascarillas en la comunidad debe considerarse solo como una medida complementaria y no como reemplazo de las medidas preventivas establecidas, por ejemplo, distanciamiento físico, etiqueta respiratoria, higiene de manos y evitar tocarse la cara, la nariz, los ojos y la boca.
  • El uso apropiado de las mascarillas es clave para la efectividad de la medida y puede mejorarse a través de campañas educativas.
  • Las recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad deben tener en consideración las lagunas de evidencia, la disponibilidad y los posibles efectos secundarios negativos.

El Ministerio de Sanidad valora ahora la obligatoriedad de usar mascarillas en los espacios públicos y  abordará este tema con las comunidades autónomas, en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS).31

Las autoridades sanitarias vienen valorando «si hay que ir un paso más allá» en el uso de esta prenda de protección en la calle, además de en el transporte público, donde ya está regulado su utilización de forma obligatoria.31

 

 

Conclusión

Visto lo visto habrá que poner en circulación un whatsapp sobre el COVID-19 y las mascarillas que diga: «Las mascarillas contribuyen a limitar la extensión del virus, si puedes póntela, o si no un foulard, porque sirven si estas contagiado o si estás contagiado y no lo sabes o si estás sano. Ah, qué no hay, pues no hazte una mascarilla casera o quédate en casa»

 

 

Referencias

  1. «Fernando Simón: «No tiene sentido que los ciudadanos sanos usen mascarilla»», 26 de febrero de 2020https://www.heraldo.es/noticias/nacional/2020/02/26/fernando-simon-no-tiene-sentido-que-los-ciudadanos-sanos-usen-mascarilla-1360972.html
  2. «Lo que decía el Gobierno en febrero: «Usar mascarilla no tiene ningún sentido»», Pelayo Barro, OKDiario, 2 de mayo de 2020, https://okdiario.com/espana/lo-que-decia-gobierno-febrero-usar-mascarilla-no-tiene-ningun-sentido-5546797
  3. «FACUA advierte que llevar mascarilla por el coronavirus es innecesario», 26 de febrero de 2020, https://lahoradigital.com/noticia/25555/sanidad/facua-advierte-que-llevar-mascarilla-por-el-coronavirus-es-innecesario.html
  4. «Mascarillas y coronavirus: ¿qué recomienda la OMS?», 1 de marzo de 2020,https://www.cmmedia.es/noticias/espana/las-mascarillas-no-evitan-el-contagio-de-coronavirus-que-recomienda-la-oms/
  5. «La OMS reitera que recomienda el uso de mascarillas solo en enfermos y sus cuidadores», 6 de abril de 2020, https://www.infosalus.com/asistencia/noticia-coronavirus-oms-reitera-recomienda-uso-mascarillas-solo-enfermos-cuidadores-20200406181952.html
  6. «La OMS alerta ante el Coronavirus: «No compre mascarillas»», 27 de febrero de 2020, https://sevilla.abc.es/salud/sevi-alerta-ante-coronavirus-no-compre-mascarillas-202002261555_noticia.html?ref=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F
  7. «¿La mascarilla protege del coronavirus? Esto es lo que dice la OMS», 27 de febrero de 2020, https://okdiario.com/salud/mascarilla-protege-del-coronavirus-esto-lo-que-dice-oms-5220622
  8. «¿Y si nos equivocamos al no usar mascarilla? Por qué acabaremos todos imitando a Asia», 2 de abril de 2020, https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2020-04-02/mascarillas-uso-recomendable-debate-barrera_2530007/
  9. «El debate de las mascarillas: ¿hace falta que las lleve todo el mundo o no?», 3 de abril de 2020, https://www.laopinioncoruna.es/espana/2020/04/03/debate-mascarillas-falta-lleve-mundo/1491545.html
  10. «The US Surgeon General once warned against wearing face masks for the coronavirus but the CDC now recommends it», 2 de marzo de 2020, https://www.businessinsider.com/americans-dont-need-masks-pence-says-as-demand-increases-2020-2?IR=T
  11. «El debate de las mascarillas: ¿hace falta que las lleve todo el mundo o no?», 3 de abril de 2020, https://www.laopinioncoruna.es/espana/2020/04/03/debate-mascarillas-falta-lleve-mundo/1491545.html
  12. «El Gobierno obliga ahora a llevar mascarilla tras mes y medio resistiéndose a hacerlo», 2 de mayo de 2020, https://www.20minutos.es/noticia/4244932/0/gobierno-obliga-ahora-llevar-mascarilla-mes-medio-resistiendose-hacerlo/
  13. «COVID-19: why we should all wear masks — there is new scientific rationale», Sui Huang, 27th march 2020, https://medium.com/@Cancerwarrior/covid-19-why-we-should-all-wear-masks-there-is-new-scientific-rationale-280e08ceee71
  14. «CCOO considera una «insensatez» repartir mascarillas de dudosa validez y un solo uso, y crear «falsa seguridad» en la ciudadanía», 11 de mayo de 2020, https://www.ccoo.es/noticia:493647–CCOO_considera_una_%E2%80%9Cinsensatez%E2%80%9D_repartir_mascarillas_de_dudosa_validez_y_un_solo_uso_y_crear_%E2%80%9Cfalsa_seguridad%E2%80%9D_en_la_ciudadania&opc_id=8c53f4de8f8f09d2e54f19daf8d8ed95
  15. «Mascarillas y coronavirus: ¿qué recomienda la OMS?», 1 de marzo de 2020, https://www.cmmedia.es/noticias/espana/las-mascarillas-no-evitan-el-contagio-de-coronavirus-que-recomienda-la-oms/
  16. UNE-EN 14683:2019+AC:2019, «Mascarillas quirúrgicas. Requisitos y métodos de ensayo», AENOR
  17. Especificacion UNE0064-1:2020, «Mascarillas higiénicas no reutilizables-Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso-Parte 1-Para uso en adultos», AENOR
  18. Especificacion UNE0064-2:2020, «Mascarillas higiénicas no reutilizables-Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso-Parte 2-Para uso en niños», AENOR
  19. Especificacion UNE0065:2020, «Mascarillas higienicas reutilizables para adultos y niños-Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso», AENOR
  20. «Digan lo que digan …», J. Domingo, http://cbrn.es/?p=1764
  21. «Et voilà, la mascarilla «higiénica», J. Domingo, http://cbrn.es/?p=1781
  22. «Comparison of FFP2, KN95, and N95 and Other Filtering Facepiece Respirator Classes», 3M, https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=2ahUKEwiuwoW1x67pAhUy5OAKHYa5Cv8QFjAAegQIAhAB&url=https%3A%2F%2Fmultimedia.3m.com%2Fmws%2Fmedia%2F1791500O%2Fcomparison-ffp2-kn95-n95-filtering-facepiece-respirator-classes-tb.pdf&usg=AOvVaw2z4TC1hPHN24_dcVwQNC1V
  23. «Comparativas de especificaciones técnicas aplicables a mascarillas autofiltrantes (18.03.20)», Ministerio de Trabajo y Economía Social, https://www.insst.es/documents/94886/693030/Comparativa+especificaciones+t%C3%A9cnicas+Mascarillas+%2820.03.20%29/a48446b9-cfd6-4456-9303-8d75d85a02dd
  24. «Estándares de China relativos a mascarillas de protección», SEFH, https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/documentos/COVID-19_Estandares_China_Mascarillas.pdf
  25. «Professional and Home-Made Face Masks Reduce Exposure to Respiratory Infections among the General Population», M. van der Sande, P. Teunis & R. Sabel, PLoS ONE 3(7): e2618, 9th July 2008, https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0002618&type=printable
  26. «Consumo recuerda que las mascarillas higiénicas y quirúrgicas son las recomendadas para la población general», Moncloa, 14 de mayo de 2020, https://www.lamoncloa.gob.es/serviciosdeprensa/notasprensa/consumo/Paginas/2020/140520-mascarillas.aspx
  27. «Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza», WHO, 2019, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329438/9789241516839-eng.pdf?ua=1
  28. «Use of Cloth Face Coverings to Help Slow the Spread of COVID-19», CDC, 10th april 2020, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/DIY-cloth-face-covering-instructions.pdf
  29. «COVID-19-Using face masks in the community», ECDC, 8 April 2020, https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-use-face-masks-community.pdf
  30. «Recomendaciones sobre el uso de mascarillas en la comunidad en el contexto de COVID-19», Ministerio de Sanidad, 20 de abril de 2020, https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Recomendaciones_uso_mascarillas_ambito_comunitario.pdf
  31. «Sanidad valora hoy con las CCAA hacer las mascarillas obligatorias en espacios públicos», Europa Press, 15 de mayo de 2020, https://www.elconfidencial.com/espana/2020-05-15/sanidad-comunidades-mascarillas-obligatorias_2596404/