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Los «expertos» se caen del guindo

Ahora el Estado, las comunidades autónomas, las provincias, los ayuntamientos, los barrios, las comunidades de vecinos, las peñas, en fin, todo el mundo, se quiere realizar ensayos frente al COVID-19, rápidos o lentos, deprisa o despacio, a todos o algunos, necesarios o innecesarios. Ahora se hacen ensayos cuando los ensayos deberían haberse hecho hace cuatro meses, para detectar a los portadores y aislarlos.

Ahora la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Gobierno español, el Ministerio de Sanidad, el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), etc., dicen que las mascarillas son útiles para prevenir la transmisión de la COVID-19 de manera efectiva en las zonas públicas. Una vez finalizada la prórroga del estado de alarma, previsiblemente a las 00:00 horas del día 21 de junio de 2020 las mascarillas serán obligatorias siempre que no resulte posible garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros, cuando hace cuatro meses que deberían ser obligatorias en cualquier espacio público, abierto o cerrado, independientemente de si es posible o no garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros1.

El 5 de junio la Organización Mundial de la Salud (OMS) cambiaba de rumbo y recomendaba que, en lugares con transmisión generalizada de coronavirus, todas las personas que no puedan mantener con otras la distancia interpersonal de dos metros utilicen mascarillas de tela. En una actualización de su guía de consejos sobre este elemento de protección, la organización considera que a medida que los países van levantando las medidas de confinamiento y las restricciones de movimiento es necesario que las personas las utilicen para protegerse en situaciones en las que no se puede aplicar la distancia social recomendada2,3.

 

 

Distancia, tiempo y barrera

Probablemente ninguno de los «expertos» del  CCAES presididos por Fernando Simón, que trabajan en la Dirección General de Salud Pública y asesoran en las fases de la «desescalada», ni ninguno de los expertos del Comité para elaborar el «plan de la desescalada» creado por el presidente del Gobierno, ni ninguno de los miembros del Comité de Científicos a cuyo frente está el propio Fernando Simón4,5, habrán asistido a alguno de los cursos de «Riesgos NBQ» de la Escuela Militar de Defensa NBQ. Si hubiesen asistido a uno de estos cursos de «Riesgos NBQ», o si hubiesen preguntado a un especialista en «Defensa NBQ», sabrían que una vez se manifiesta un peligro las medidas de protección a aplicar son, y por este orden:

  • Distancia: cuanto más lejos nos encontremos del punto de peligro tanto mejor. A veces la protección no aumenta linealmente con la distancia, sino que aumenta en función del cuadrado de la distancia. Por ello es importante el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de entre 1,5 y 2 metros (sería mejor una distancia mayor), pero dado que los infectados por coronavirus no se tiñen de color morado, no podemos detectarlos, y por tanto hay que considerar a todos los individuos como infectados.
  • Tiempo: cuanto menos tiempo estemos en contacto con el peligro tanto mejor. Al estar expuestos un menor tiempo la dosis recibida o incluso la probabilidad de resultar infectado es menor. Hay que salir del confinamiento y estar en zona de peligro el menor tiempo posible.
  • Barrera: cuando no es posible una protección adecuada en base a la distancia y al tiempo hay que recurrir a la barrera, esto es, al equipo de protección, y ahora no diferenciamos entre producto sanitario en el sentido del Reglamento UE/2017/745 (mascarillas, por ejemplo), y equipo de protección individual (EPI) en el sentido del Reglamento UE/2016/425″ (máscaras de filtración, por ejemplo). La «barrera» debe ser la apropiada en función de los numerosos factores a considerar, magnitud del peligro, distancia, tiempo de exposición, actividad a desarrollar, etc.. Cualquier barrera es mejor que nada.

 

 

Bayes y las mascarillas

Si consideramos que hay individuos sanos que no infectan, e individuos (asintomáticos, presintomáticos o sintomáticos) que infectan, y consideramos el usar o no mascarilla para cubrir la boca, nariz y barbilla, tendremos cuatro tipos de individuos:

 

Individuos que transmiten el virus

Individuos que no transmiten el virus

que utilizan mascarilla

La mascarilla protege a los demás usuarios de las partículas con virus emitidas por el usuario de la mascarilla durante su respiración

La mascarilla protege al usuario que la utiliza de las partículas con virus emitidas por los usuarios infectados durante su respiración

que no utilizan mascarilla

El individuo con carga vírica propaga el virus a través de las partículas con virus emitidas durante su respiración

El individuo no propaga el virus a través de las partículas emitidas durante su respiración

 

Las mascarillas, por su mayor o menor efecto barrera, es obvio que protegen de alguna manera del virus que se propaga a través de las partículas respiratorias. Ya se mencionó que si las mascarillas quirúrgicas ofrecen a los usuarios sanos que la llevan una protección del 75% frente a la contaminación exterior, y una protección a los individuos sanos del 50% cuando las utilizan los usuarios infectados. Si todos los individuos infectados y sanos empleasen mascarillas quirúrgicas la protección global aumentaría hasta aproximadamente un 87,5%4:

  • Si una persona infectada se encuentra frente a una persona sana, y ninguna de ellas lleva mascarilla, las gotitas con virus alcanzarán el rostro de la persona sana que acabará probablemente infectada.
  • Si la persona infectada lleva mascarilla, toca su mascarilla y se lleva la mano a la cara, seguirá igualmente infectada, pero al usar mascarilla tan solo el 50% de sus virus alcanzarán el rostro del usuario sano que no lleve mascarilla, pero aún así podríamos decir que éste sin llevar mascarilla gozaría de una protección del 50%.
  • Si la persona infectada no lleva mascarilla el 100% de sus virus alcanzarían el rostro de una persona sana pero si llevase mascarilla tan sólo el 25% de los virus atravesarían la mascarilla. Obviamente si toca su mascarilla y se lleva la mano a la cara, podrá resultar infectado pese a usar mascarilla.
  • Si tanto las personas sanas como las infectadas utilizasen mascarillas, la protección global de la que gozaría el usuario sano sería de aproximadamente un 87,5%, es decir tan sólo un 12,5% de los virus atravesarían su mascarilla.

Ahora que el número de infectados diarios detectados ha disminuido enormemente, y que la cantidad global de virus en circulación ha disminuido, es cuando el Gobierno español hace obligatorio (a partir de que finalice el estado de alarma) el uso de mascarillas en la vía pública, en espacios al aire libre y en cualquier espacio cerrado de uso público o que se encuentre abierto al público, siempre que no resulte posible garantizar el mantenimiento de una distancia de seguridad interpersonal de, al menos, 1,5 metros, así como en los transportes, como medida de prevención e higiene (El uso de mascarillas no es una medida de prevención e higiene, es una medida de protección)1.

 

 

Medida tardía e incompleta

La medida llega tarde pues si no hubiese existido un problema de suministro, consecuencia de una falta de planificación, y se hubiese impuesto el uso obligatorio de mascarillas a principios de febrero, cuando la OMS había declarado el 30 de enero la «Emergencia de Salud Pública Internacional»7, y para más de uno era evidente lo que se nos venía encima (José Antonio Nieto González, jefe de Prevención de Riesgos Laborales de la Policía8), o por lo menos a principios de marzo, cuando ya teníamos más de 100 casos detectados de COVID-19 y 1 muerto, y nuestros vecinos italianos ya tenían 2000 casos detectados y 52 muertos. La protección global ofrecida por las mascarillas habría conseguido entonces una disminución en la propagación del virus, y al final hubiésemos tenido un menor número de infectados y un menor número de muertos.

Es incompleta porque permite no usar mascarillas a los usuarios que mantengan una distancia de seguridad interpersonal de, al menos, 1,5 metros en espacios abiertos y exime de utilizar mascarillas en el ejercicio de deporte individual al aire libre, cuando la realización de esta actividad supone un mayor ritmo respiratorio, una mayor velocidad de circulación del aire respiratorio y una dificultad para mantener una distancia de seguridad apropiada.

El uso de mascarillas debería ser obligatorio en los espacios públicos independientemente de la distancia interpersonal, estén realizando o no algún tipo de deporte. Solo deberían de quedar eximidas las personas que presenten algún tipo de enfermedad o dificultad respiratoria que pueda verse agravada por el uso de la mascarilla o que, por su situación de discapacidad o dependencia, no dispongan de autonomía para quitarse la mascarilla, o bien presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización. Tampoco sería exigible la utilización de mascarillas en los supuestos de fuerza mayor o situación de necesidad o cuando, por la propia naturaleza de las actividades, el uso de la mascarilla resulte incompatible.

Resulta curioso un estudio, de fecha 30 de marzo de 2020, del equipo de respuesta COVID-19 del Imperial College de Londres, que se ha publicado en la revista Nature el 8 de junio de 2020, que estima el número de infecciones y el impacto de las intervenciones no farmacológicas sobre la COVID-19 en 11 países europeos. Mediante un modelo matemático  estiman que la aplicación de las intervenciones no farmacológicas (NPIs), habrían evitado hasta el 31 de mayo un total de 59 000 muertos entre los 11 países europeos, 16 000 muertos solo en España. El estudio no estima cuántas muertes se habrían evitado si las citadas intervenciones no farmacológicas  se hubiesen aplicado en su momento, por ejemplo, unos diez días antes9,10.

 

 

NPIs11

Las intervenciones no farmacológicas (NPI, Non-Pharmacological Interventions) incluyen todas las medidas o acciones, distintas del uso de vacunas o medicamentos, que pueden implementarse para retrasar la propagación de la transmisión de una epidemia en una población. En la etapa inicial de las epidemias y pandemias ocasionadas por virus, las NPI son a menudo las intervenciones más accesibles, debido al largo tiempo requerido para disponer de vacunas específicas y porque en la mayoría de los lugares afectados no existen grandes reservas de medicamentos antivirales. Por lo tanto, estas medidas de mitigación desempeñarán un papel importante en la reducción de la transmisión en entornos comunitarios.

Algunas NPI pueden retrasar el inicio de una epidemia, lo que podría ser particularmente importante si el retraso resultante es lo suficientemente largo como para permitir la distribución de vacunas específicas y reducir así el impacto de la epidemia. Una vez que ha comenzado una epidemia, las NPI también se pueden emplear para retrasar el pico de la epidemia, dando así  tiempo para distribuir las vacunas, o para que los intervinientes sanitarios se preparen mejor ante el previsible aumento de casos.

Al reducir la transmisión en la comunidad, la epidemia se extendería durante un período más largo pero tendría un pico epidémico más pequeño. Esto podría ser especialmente importante si los recursos o capacidades del sistema de salud son limitados (por ejemplo, en términos de camas de hospital y respiradores). Además, la morbilidad y la mortalidad se podrían reducir incluso aunque no se redujera el número total de infecciones a lo largo de la epidemia. El objetivo de algunas intervenciones puede ser reducir el número total de infecciones y, por lo tanto, reducir también el número total de casos graves, hospitalizaciones y muertes.

La OMS ha descrito hasta 18 recomendaciones cuya aplicación cada una de ellas con un impacto  diferente sobre las actividades. Al decidir acerca de la aplicación de las diferentes intervenciones, cada Estado Miembro de la OMS deberá tener en cuenta la viabilidad y la aceptabilidad de las intervenciones propuestas, además de su efectividad e impacto previstos.

La siguiente tabla enumera las 18 intervenciones ordenadas en función del menor o mayor impacto:

Impacto

Intervención

Leve

·       Higiene de manos

·       Etiqueta respiratoria

·       Mascarillas para personas sintomáticas

·       Limpieza de superficies y de objetos

·       Mayor ventilación

·       Aislamiento de personas enfermas

·       Consejos a la hora de viajar

Moderado

·       Evitar las aglomeraciones, y mantener distancia interpersonal

Alto

·       Mascarillas para el público en general

·       Medidas en los centros escolares y cierre de la actividad escolar

Extremo

·       Medidas en los lugares de trabajo y cierre de la actividad laboral

·       Restricciones en los viajes interiores

No recomendado

·       Instalación de luz ultravioleta en lugares cerrados y llenos de gente

·       Modificación de las condiciones de humedad

·       Seguimiento de los contactos

·       Cuarentena de las personas expuestas.

·       Controles en las entradas y salidas

·       Cierre de las fronteras

 

Las consecuencias de cada una de estas intervenciones deberían contribuir a reducir el impacto global de la epidemia o de la pandemia. Las NPI fuera de los entornos de atención médica se centran generalmente en reducir la transmisión mediante medidas de prevención (por ejemplo, higiene de manos y etiqueta social); reducción de la propagación en la comunidad (por ejemplo, aislando y tratando pacientes, cerrando escuelas y cancelando reuniones masivas); limitar la propagación internacional (por ejemplo, mediante el control a los viajeros); y mejorando la comunicación al público de los riesgos existentes.

 

 

Referencias

  1. «Real Decreto-ley 21/2020, de 9 de junio, de medidas urgentes de prevención, contención y coordinación para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.», Boletín Oficial del Estado Nº 163, 10 de junio de 2020, https://www.boe.es/boe/dias/2020/06/10/pdfs/BOE-A-2020-5895.pdf.
  2. «La OMS cambia de rumbo y aconseja ahora el uso de mascarilla generalizado», https://www.elconfidencial.com/mundo/2020-06-05/oms-aconseja-mascarilla-generalizado-coronavirus_2626851/
  3. «Advice on the use of masks in the context of COVID-19», WHO, 5 june 2020, https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1279750/retrieve
  4. «El falso enigma de los expertos del coronavirus», 9 de mayo de 2020, https://www.vozpopuli.com/opinion/falso-enigma-expertos-coronavirus-simon-sanidad_0_1353464723.html
  5. «Más sobre el enigma del comité de Simón», 8 de junio de 2020, https://www.vozpopuli.com/opinion/comite-expertos-simon_0_1362164210.html
  6. Virus, dime, ¿Entras o sales?, J. Domingo, 15 mayo 2020, http://cbrn.es/?p=1794
  7. «Declaración sobre la segunda reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario ‎Internacional (2005) acerca del brote del nuevo coronavirus (2019-nCoV)», OMS, 30 de enero de 2020, https://www.who.int/es/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov)
  8. «Cesan al jefe de Prevención de Riesgos Laborales de la Policía encargado del protocolo interno por el coronavirus», Europa Press, 14 de marzo de 2020, https://www.europapress.es/nacional/noticia-cesan-jefe-prevencion-riesgos-laborales-policia-encargado-protocolo-interno-coronavirus-20200314102440.html
  9. «Las medidas de aislamiento han salvado 450.000 vidas en España», 8 de junio de 2020, https://elpais.com/ciencia/2020-06-08/las-medidas-de-aislamiento-habrian-salvado-450000-vidas-en-espana.html
  10. «Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe», Flaxman, S. et al., Nature , 8 June 2020, https://www.nature.com/articles/s41586-020-2405-7_reference.pdf
  11. «Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza», World Health Organization, 2019, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329438/9789241516839-eng.pdf?ua=1

 

 

Et voilà, la mascarilla «higiénica»

La solución francesa: la «mascarilla barrera»1,2,3

La epidemia de Covid-19 ha revelado la escasez de máscaras de protección respiratoria en muchos países, por ejemplo, en Francia y en España.

En una conferencia de prensa el 21 de marzo de 2020, el ministro francés de Salud, Olivier Véran, declaró que antes de la epidemia Francia «solo tenía un stock nacional de 117 millones de mascarillas quirúrgicas para adultos y no tenía stock estratégico nacional de máscara filtrantes FFP2.

Para compensar el déficit, AFNOR publicó con fecha 27 de marzo de 2020 una guía gratuita «AFNOR SPEC S76-001-Masques barrières-Guide d’exigences minimales, de méthodes d’essais, de confection et d’usage», que contiene consejos sobre cómo hacer y usar lo que ellos denominan «mascarilla barrera», destinada a personas no expuestas, para que puedan conseguir un mínimo de actividad social.

AFNOR proporcionaba así una norma gratuita para la fabricación de «mascarillas barrera», diseñada, y dirigida a fabricantes de máscaras y a individuos, para proporcionar una mascarilla con la que equipar a toda la población sana y complementar así el conjunto de sistemas de protección esenciales ante la epidemia de coronavirus. El documento propone los requisitos mínimos para la fabricación industrial y artesanal, los ensayos a realizar para garantizar la calidad de la «mascarilla barrera», los consejos de uso y mantenimiento de la misma, y los materiales preferidos, con dimensiones y tipos de bridas. Un apéndice proporciona también patrones, para imprimirlos y usarlos directamente.

La norma AFNOR SPEC S76-001indica que la «mascarilla barrera» está concebida para ser reutilizable, y que los materiales utilizados deben resistir los productos y los métodos de limpieza y secado especificados en la propia norma. Tras cada ciclo de lavado, se debe realizar una inspección visual de la «mascarilla barrera». Si se detecta cualquier daño (ajuste menos ceñido, deformación, desgaste, etc.), se debe considerar como no apta.

Por otro lado, también se indica que el diseño por parte de un fabricante de una «mascarilla barrera» de acuerdo con las prescripciones de esta guía AFNOR se lleva a cabo bajo su exclusiva responsabilidad.

En un comunicado de prensa, AFNOR especificaba que la «mascarilla barrera» respondía a «un nivel de rendimiento menos ambicioso que el establecido a nivel europeo para las mascarillas quirúrgicas y máscaras FFP2».

Su nivel de protección es mucho más bajo, pero sin embargo real, si se acompaña de las necesarias medidas de prevención (mantener una distancia de aproximadamente dos metros, lavarse las manos regularmente, usar pañuelos desechables, toser o estornudar en el codo o en un pañuelo desechable, y saludar sin estrechar la mano ni besar, entre otras).

Destinada al público en general, y en particular a cualquier persona sana y asintomática, la «mascarilla barrera» no es un producto sanitario en el sentido del Reglamento UE/2017/745, ni un equipo de protección individual (EPI) en el sentido del Reglamento UE/2016/425″.

 

La solución española: «la «mascarilla higiénica»4,5

A principios del mes de abril el Gobierno español establecía los requisitos mínimos que debían cumplir las denominadas «mascarillas higiénicas» en cuanto a los materiales que utilizan para su elaboración, confección, marcado y uso, una especificación que facilitaría su fabricación masiva y que se ponía a disposición de la sociedad de forma gratuita, siguiendo el modelo de organismos nacionales de normalización homólogos, en particular de nuestros colegas franceses de AFNOR.

La Asociación Española de Normalización (AENOR) publicaba primero la «Especificación UNE 0064-1. Mascarillas higiénicas no reutilizables. Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso. Parte 1: Para uso en adultos» y luego la «Especificación UNE 0064-2. Mascarillas higiénicas no reutilizables. Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso. Parte 1: Para uso en niños».

Poco después publicaba también la «Especificación UNE0065 Mascarillas higiénicas reutilizables para adultos y niños-Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso».

En la elaboración de la mismas han participado el Ministerio de Industria, Comercio y Turismo, el de Sanidad, el de Consumo y el de Trabajo y Economía Social, la Agencia Española del Medicamento y Producto Sanitario (AEMPS), el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST), el Consejo Intertextil Español (CIE), la Federación Española de Tecnología Sanitaria (FENIN), y otras entidades privadas (fabricantes textiles, laboratorios y centros tecnológicos).

Según AENOR y el Ministerio de Consumo, esta mascarilla higiénica, no reutilizable, está destinada a personas adultas, sin síntomas, que no sean susceptibles de utilizar mascarillas quirúrgicas, ni máscaras filtrantes de protección contra partículas, según las medidas establecidas en el documento técnico «Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19».

Las especificaciones UNE0064-1, UNE0064-2 y UNE0065 indican en su introducción que las «mascarillas higiénicas no deben considerarse un producto sanitario (PS) en el sentido de la Directiva 93/42 CE o del Reglamento UE/2017/745, ni un equipo de protección individual (EPI) en el sentido del Reglamento UE/2016/425.

Según definen las especificaciones citadas, la mascarilla higiénica es un producto que cubre la boca, nariz y barbilla, y está provista de un arnés de cabeza que puede rodear la cabeza o sujetarse en las orejas.

Las especificaciones UNE0064-1y UNE0064-2 indican que la mascarilla higiénica  es no reutilizable, es decir es un producto destinado a usarse en una sola persona, preferiblemente durante un procedimiento único, pudiendo usarse varias veces si el uso es en espacios de tiempo muy cortos y con uso cuidadoso. Salvo que se indique otra cosa, como por ejemplo en la especificación UNE0065, todas las mascarillas, higiénicas o quirúrgicas, así como las máscaras filtrantes de protección contra partículas (FFP o N95) son desechables, es decir, no reutilizables.

 

Comparando las mascarillas5,6,7,8

Las mascarillas higiénicas no reutilizables objeto de las especificaciones UNE0064-1y UNE0064-2 deben:

  • cubrir nariz, boca y barbilla,
  • estar fabricadas de un material filtrante adecuado,
  • estar confeccionadas con material adecuado que permita la respiración,
  • utilizar materiales que en contacto con la piel del usuario no presenten riesgos conocidos de irritación o efectos adversos para la salud, y
  • garantizar un ajuste adecuado con la cara.

Las mascarillas higiénicas no reutilizables fabricadas con los materiales y los métodos de confección indicados en estas especificaciones se han ensayado con respecto a los métodos de ensayo de la Norma UNE-EN 14683:2019+AC:2019, «Mascarillas quirúrgicas-Requisitos y métodos de ensayo», la norma que se aplica a las mascarillas quirúrgicas como tales.

Los requisitos de funcionamiento (criterios de aceptación) para las mascarillas quirúrgicas e higiénicas, ensayadas según UNE-EN 14683:2019+AC:2019 se resumen en la siguiente tabla: 

 

Mascarillas quirúrgicas

Mascarillas higiénicas no reutilizables

Mascarillas higiénicas reutilizables

Ensayo

Tipo I a

Tipo II

Tipo IIR

 

 

Eficacia de filtración bacteriana (BFE), (%)

≥ 95

≥ 98

≥ 98

≥ 95

≥ 90

Respirabilidad (Presión diferencial) (Pa/cm2)

< 40

< 40

< 60

< 60

< 60

Presión de resistencia a las salpicaduras (kPa)

No requerido

No requerido

³ 16,0

 

 

Limpieza microbiana (ufc/g)

≤30

≤ 30

≤ 30

 

 

 

a Las mascarillas de tipo I se deberían utilizar solamente para pacientes y otras personas para reducir el riesgo de propagación de infecciones, particularmente en situaciones epidémicas o pandémicas. Las mascarillas de tipo 1 no están previstas para ser utilizadas por profesionales sanitarios en un quirófano o en otro entorno médico con requisitos similares.

 

 

En cuanto a su diseño y a los materiales empleados para la construcción de las mascarillas quirúrgicas e higiénicas no se fija ni la naturaleza de los tejidos, ni sus especificaciones, ni el número de capas, con tal de que cumplan los requisitos de funcionamiento (criterios de aceptación). No obstante la norma y las especificaciones aportan cierta información y algunos ejemplos.

  • Materiales empleados para las mascarillas quirúrgicas

La mascarilla quirúrgica es un producto sanitario, que se compone generalmente de una capa que actúa como filtro, que se coloca, une o moldea entre capas de tela. La mascarilla quirúrgica no se debe desintegrar, romper o rasgar durante su utilización prevista. En la selección del filtro y de los materiales de la capa, se debe prestar atención a la limpieza.

La mascarilla quirúrgica debe estar dotada de un medio por el cual se pueda ceñir estrechamente sobre la nariz, boca y barbilla de quien la lleva puesta y que garantice que la mascarilla se ciñe estrechamente en los laterales.

Las mascarillas pueden tener formas y construcciones diferentes, así como características adicionales tales como un escudo facial (para proteger a quien la lleva puesta contra las salpicaduras o las gotitas) con o sin función antiniebla, o un puente nasal «tira twist» (para mejorar la adaptabilidad alrededor del contorno de la nariz).

 

  • Materiales empleados para las mascarillas higiénicas
  • Material para el cuerpo de la mascarilla higiénica

La mascarilla higiénica no reutilizable confeccionada con 5 capas de los siguientes tejidos da presunción de conformidad con los requisitos de esta especificación:

  • 2 capas de tejidos no tejido spunbond de 40 g/m2; 100% polipropileno hidrófobo que constituyen la parte exterior de la mascarilla;
  • 2 capas de tejidos no tejido spunlace de 44 g/m2; 80% poliéster/20% viscosa que constituye la parte media de la mascarilla;
  • 1 capa de tejidos no tejido spunbond de 20 g/m2; 100% polipropileno hidrófobo que constituyen la parte interior de la mascarilla;

 

«spunbond», tejido no tejido que transferido al área de calandrado, utiliza el calor y la presión para unir las fibras y establecer las propiedades físicas tales como la resistencia a la tracción y el alargamiento del producto final.

«spunlace», tejido no tejido obtenido por hidro-enmarañamiento, utilizando la energía cinética de los chorros de agua fina para enredar las fibras.

La mascarilla higiénica reutilizable se debe confeccionar con materiales que cumplan con los requisitos dados en esta especificación. Puede estar formada por una o varias capas (de un material o combinación de materiales), siempre y cuando la misma cumpla los criterios de aceptación de esta especificación, por ejemplo:

Mascarilla de 1 sola capa con tejido 80 % poliéster y 20 % poliamida, de 126 gr/m2.

Mascarilla de 2 capas iguales (interior y exterior) de tejido 7532 AMS, tejido de calada de unos 125 gr/m2 de fibra Lyocell (fibra de celulosa).

Mascarilla de 4 capas, de la siguiente forma:

  • 1 capa de 80% bambú y 20% poliéster, que constituye la parte exterior de la mascarilla;
  • 2 capas de tejido no tejido spunlace, 100% polipropileno, de 17g/m2, que constituyen la parte media de la mascarilla;
  • 1 capa de 80% bambú y 20% poliéster % que constituye la parte interior de la mascarilla.

Mascarilla de 1 sola capa con tejido 65% poliéster y 35% algodón, con ligamento plano de 100g/m², y acabado químico hidrófugo, 100 % libre de fluorocarbonos, que constituye la parte exterior e interior de la mascarilla.

No obstante, otros materiales o combinaciones de estos serían admisibles siempre que se verifique a través de ensayos que cumplen los requisitos dados en esta especificación.

No obstante, otros materiales o combinaciones de estos serían admisibles siempre que se verifique a través de ensayos que cumplen los requisitos dados en esta especificación

En el caso de combinaciones de varias capas de materiales, la capa filtrante debería colocarse en el medio y si la combinación es bicapa la capa filtrante debería colocarse como capa externa.

 

  • Material para los vivos

Para el remate de la mascarilla confeccionada con los materiales indicados en la especificación se debe utilizar:

  1. vivos de tejidos no tejido spunbond de 40 g/m2; 100% polipropileno hidrófobo;
  2. tira twist (pinza nasal).

Nada se indica

En todo caso, se deben utilizar materiales de composición similar a los materiales que componen el cuerpo de la mascarilla y tira twist (pinza nasal o clip nasal).

Se deben utilizar materiales de composición similar a los materiales que componen el cuerpo de la mascarilla, y si se considera necesario para su ajuste a la cara, tira twist (pinza nasal o clip nasal).

 

  • Material para los arneses de cabeza

Las mascarillas higiénicas no reutilizables se deben sujetar a la cabeza o a las orejas mediante una banda, cinta o cordón.

Los arneses para las mascarillas higiénicas no reutilizables para niños deben poder sujetarse sin generar nudos, extremos libres o elementos tridimensionales.

Las mascarillas higiénicas reutilizables se deben sujetar a la cabeza o a las orejas mediante una banda, cinta o cordón.

Los arneses para las mascarillas higiénicas reutilizables para niños deben poder sujetarse sin generar nudos, extremos libres o elementos tridimensionales

 

Las mascarillas higiénicas no reutilizables y reutilizables se han desarrollado para cuatro tallas, una para adultos y niños mayores de 12 años y tres tallas diferentes para niños, pequeña, de 3 a 5 años, mediana, de 6 a 9 años y grande, de 10 a 12 años, no existiendo tallas para las mascarillas quirúrgicas.

 

Condiciones de lavado para las mascarillas higiénicas reutilizables2,3,7,9

La mascarilla higiénica reutilizable debe poder aguantar al menos 5 ciclos de lavado y secado manteniendo sus prestaciones.

El fabricante debe de optar por un proceso de lavado que elimine el virus, por ejemplo 5 ciclos de lavado a 60 °C (programa 6N) y secado al aire (tipo A) según «UNE-EN ISO 6330:12 Procedimientos de lavado y de secado domésticos para los ensayos de textiles»:

  • El programa 6N utiliza agitación normal durante el calentamiento, lavado y enjuague, normal y los ciclos incluyen un lavado durante 15 minutos a una temperatura de 60 ± 3 °C, y 4 aclarados de 3 min, 3min, 2 min y 2 min.
  • El método A – Secado al aire (tendido en cuerda) indica que se retiren las piezas de prueba de la lavadora y se cuelgue cada pieza de prueba, desplegada con la longitud de la tela colocada verticalmente para evitar la deformación, al aire tranquilo en condiciones ambientales.

Tras este proceso, el fabricante debe poder garantizar que la mascarilla higiénica reutilizable cumple con los criterios especificados.

El Ministerio de Sanidad ha aprobado varios métodos de limpieza y desinfección para las mascarillas higiénicas reutilizables:

  1. Lavado y desinfección de las mascarillas con detergente normal y agua a temperatura entre 60 °C-90 °C (ciclo normal de lavadora).
  2. Sumergir las mascarillas en una dilución de lejía 1:50 con agua tibia durante 30 minutos. Después lavar con agua y jabón y aclarar bien para eliminar cualquier resto de lejía y dejar secar.
  3. Debido a las circunstancia especiales de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19 y a la urgencia de disponer de productos desinfectantes con actividad virucida para la desinfección de mascarillas higiénicas reutilizables, se ha establecido que se pueda utilizar, para este fin, cualquiera de los productos virucidas autorizados por el Ministerio de Sanidad para PT2 (uso ambiental), que han pasado la UNE-EN 14476:2014+A1:2015, «Antisépticos y desinfectantes químicos. Ensayo cuantitativo de suspensión para la evaluación de la actividad virucida en medicina. Método de ensayo y requisitos (Fase 2/Etapa 1)», de actividad virucida y que se encuentran registrados para uso por el público en general (estos productos que están autorizados en su modo de empleo para superficies, podrán utilizarse para la desinfección de mascarillas higiénicas reutilizables). Su uso será de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, poniendo especial atención al uso diluido o no del producto y a los tiempos de contacto necesario para la actividad desinfectante. Una vez desinfectadas las mascarillas, se lavaran con abundante agua y jabón para eliminar cualquier resto químico y se dejaran

 

Descontaminación y reutilización de las máscaras filtrantes FFP y N9510,11,12,13

Ante la escasez de medios de protección para soportar la pandemia global por coronavirus, mucha gente se pregunta si las máscaras filtrantes de protección contra partículas (FFP o N95) desechables, que son más eficaces que las mascarillas quirúrgicas e higiénicas desechables, (aunque ya hay mascarillas higiénicas reutilizables mediante limpieza y desinfección), se podrían limpiar y desinfectar para su reutilización.

Las superficies de las máscaras filtrantes (y también de las mascarillas) pueden contaminarse al filtrar el aire inhalado por el usuario en zonas de exposición a aerosoles cargados de patógenos. Los agentes patógenos retenidos en los materiales de filtración pueden transferirse al usuario durante actividades tales como ajustase o quitarse la máscara. Se ha evaluado la persistencia del SARS-CoV-2 (el virus que causa COVID-19) en aerosoles, y en superficies de plástico, acero inoxidable, cobre y cartón, y parece que no sobrevive en el mejor de los casos, mucho más allá de las 96 horas. El SARS-CoV-2 es más estable en plástico (72 h) y en acero inoxidable (48 h) que en cartón (24 h) y en cobre (8 h). Una posible estrategia para mitigar la transferencia por contacto de los patógenos presentes en las superficies de las máscaras hacia los usuario durante la reutilización de las mismas, podría ser la dotación de 5 máscaras por usuario, de modo que utilice una cada día y al terminar la jornada la almacene en una bolsa de papel transpirable hasta su nuevo uso, de modo que transcurra un mínimo de cinco días entre cada uso.

Si hay escasez de máscaras filtrantes y no es posible disponer de 5 máscaras por usuario, habría que considerar su descontaminación para su reutilización posterior.

En la actualidad, las máscaras filtrantes se consideran de un solo uso y no existen métodos autorizados por el fabricante para su descontaminación antes de su reutilización. El 28 de marzo de 2020, la FDA (Food and Drug Administration) emitía una «Autorización de uso de emergencia» para la utilización del «Sistema de descontaminación de Battelle», que emplea peróxido de hidrógeno vaporizado para descontaminar «máscaras filtrantes compatibles con N95».El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y el NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) no recomiendan la descontaminación de las máscaras filtrantes para su reutilización, como práctica habitual, ya que sería inconsistente con su uso aprobado, pero entienden que esta podría considerarse cuando hubiese escasez de máscaras filtrantes en tiempos de crisis.

Un método eficaz de descontaminación debe reducir la carga del patógeno, mantener la función de la máscara filtrante y no presentar peligro químico residual.

Estudios recientes sobre el rendimiento en el laboratorio (Fuga total hacia el interior, penetración del material filtrante por aerosoles y resistencia a la respiración, UNE-EN 149-2001+A1 y UNE-EN 13274-7:2008) y la integridad física de las máscaras filtrantes de protección contra partículas, parecen indicar que con ciertos métodos, una única descontaminación para su reutilización una sola vez, no afecta negativamente su rendimiento».

Recientemente se ha estudiado el efecto provocado sobre las máscaras filtrantes de tres ciclos de descontaminación empleando diversos métodos de descontaminación: irradiación ultravioleta germicida, óxido de etileno, plasma de peróxido de hidrógeno, peróxido de hidrógeno vaporizado, vapor generado por microondas, hipoclorito, peróxido de hidrógeno líquido e incubación con calor húmedo (pasteurización), e inmersión en agua desionizada como sistema de control.

Después de los tres ciclos de descontaminación las máscaras filtrantes objeto del estudio se evaluaron para detectar cambios en la apariencia física, olor y rendimiento de filtración en el laboratorio. Con excepción del tratamiento con plasma de peróxido de hidrógeno los otros siete métodos de descontaminación dieron como resultado niveles de penetración medios < 5% y valores iniciales de resistencia a la respiración ≤ 17,6 mmH2O  (1,73 mbar).  El daño físico en las máscaras filtrantes varía según el método de tratamiento.

Tabla resumen con ocho posibles métodos de descontaminación

Método de descontaminación

Condiciones experimentales y parámetros

Irradiación ultravioleta germicida (UVGI, UltraViolet Germicidal Irradiation)

Irradiación con una lámpara ultravioleta (UV-C, 254 nm, 40 W), durante 45 minutos a una intensidad de 1,8 mW/cm2 (La exposición continua de 45 minutos constituye los tres ciclos).

Óxido de etileno (EtO)

Exposición al óxido de etileno durante 1 hora (736,4 mg/L) seguida de aireación durante 12 horas.

Plasma de peróxido de hidrógeno (HPGP, Hydrogen Peroxide Gas Plasma)

Generador de plasma de H2O2 STERRAD® 100S, 59% de H2O2, tiempo de ciclo ~ 55 min (ciclo corto); 45 °C – 50 °C.

Peróxido de hidrógeno vaporizado (HPV,  Hydrogen Peroxide Vapor)

Generador Clarus® R HPV (que utiliza 30% H2O2) colocado en una sala de 64 m3. Concentración de la sala = 8 g/m3, permanencia de 15 min, tiempo de ciclo total de 125 min.

Vapor generado por microondas, (MGS, Microwave oven Generated Steam)

Horno comercial de microondas de 2,450 MHz con carrusel de vidrio giratorio, de 1100 W según el fabricante); 750 W/ft3 medido experimentalmente; exposición de 2 minutos a potencia de 10 (potencia máxima).

Hipoclorito

Inmersión durante 30 minutos en una solución de hipoclorito de sodio al 0,6% (una parte de lejía al 6% por nueve partes de agua desionizada).

Peróxido de hidrógeno líquido (LHP, Liquid Hydrogen Peroxide)

Inmersión durante 30 minutos en una solución de peróxido de hidrógeno al 6% (una parte de peróxido de hidrógeno al 30% por cuatro partes de agua desionizada).

Incubación con calor húmedo (pasteurización) (MHI, Moist Heat Incubation)

Incubación durante 30 minutos a 60 °C, con una humedad relativa del 80%. Después de la primera incubación, las muestras se retiraron de la incubadora y se secaron al aire durante la noche. Después de la segunda y tercera incubación, las muestras se retiraron de la incubadora y se secaron al aire durante 30 minutos con la ayuda de un ventilador

 

A la vista de todo lo expuesto, dada la escasez de máscaras filtrantes y la especulación de que son objeto, y pese a que son materiales desechables, podría considerarse  su descontaminación, no más de tres veces, mediante los mismos métodos de limpieza y desinfección recomendados por el Ministerio de Sanidad para las mascarillas higiénicas reutilizables.

 

Conclusión

Todo parece indicar que las mascarillas quirúrgicas desechables, las mascarillas higiénicas no reutilizables y reutilizables, y las máscaras filtrantes (FFP y N95), nuevas o limpias y descontaminadas para su reutilización protegen en mayor o menor grado. El usuario debe ser consciente de lo que utiliza, y de cuáles son las limitaciones de sus elementos de protección.

Nunca debería permitirse que en una situación de riesgo por COVID-19 los usuarios trabajen, hagan deporte, paseen o realicen las compras, sin una mínima protección respiratoria, bien sea para no contaminar o bien sea para no resultar contaminado.

 

Referencias

  1. «Un référentiel Afnor pour fabriquer des masques barrières», «S76-001 un estándar AFNOR para la fabricación de máscaras de barrera», https://www.faceaurisque.com/2020/04/02/un-referentiel-afnor-pour-fabriquer-des-masques-barrieres/
  2. AFNOR SPEC S76-001, «Masques barrières-Guide d’exigences minimales, de méthodes d’essais,de confection etd’usage», https://www.snof.org/sites/default/files/AFNORSpec-S76-001-MasquesBarrieres.pdf
  3. AFNOR SPEC S76-001, «Fabricación en serie y confección artesanal-Mascarillas-Guía de requisitos mínimos, métodos de ensayo, confección y uso», https://www.mincotur.gob.es/es-es/COVID-19/GuiaFabricacionEPIs/Especificacion%20Francesa/15_Norma_AFNOR_sobre_fabricacion_de_mascarillas.pdf
  4. «Gobierno publica cómo se deben hacer mascarillas higiénicas no reutilizables», https://www.lavanguardia.com/vida/20200409/48398280434/gobierno-publica-como-se-deben-hacer-mascarillas-higienicas-no-reutilizables.html
  5. «Especificación UNE0064-1 Mascarillas higiénicas no reutilizables-Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso-Parte 1-Para uso en adultos», https://www.mincotur.gob.es/es-es/COVID-19/GuiaFabricacionEPIs/Mascarillas%20higienicas.%20Especificacion%20UNE%20Mascarillas%20higienicas%20no%20reutilizables/1-Especificacion_UNE_0064-1_mascarillas_higienicas_no_reutilizables.pdf
  6. «Especificación UNE0064-2 Mascarillas higiénicas no reutilizables-Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso-Parte 2-Para uso en niños», https://www.mincotur.gob.es/es-es/COVID-19/GuiaFabricacionEPIs/Mascarillas%20higienicas.%20Especificacion%20UNE%20Mascarillas%20higienicas%20no%20reutilizables/2-Especificacion_UNE_0064-2_mascarillas_higienicas_no_reutilizables_uso_ninos.pdf
  7. «Especificación UNE0065 Mascarillas higiénicas reutilizables para adultos y niños-Requisitos de materiales, diseño, confección, marcado y uso», https://www.mincotur.gob.es/es-es/COVID-19/GuiaFabricacionEPIs/Especificacion%20UNE%20Mascarillas%20higienicas%20reutilizables/Especificacion_UNE_0065_mascarillas_higienicas_reutilizables.pdf
  8. «UNE-EN 14683-2019+AC Mascarillas quirúrgicas-Requisitos y métodos de ensayo», AENOR, fecha de edición: 2019-12-04
  9. «Limpieza y desinfección de mascarillas higiénicas reutilizables», Gobierno de España, Ministerio de Sanidad, https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Limpieza_y_Desinfeccion_mascarillas_higienicas_reutilizables_pdf.pdf
  10. «Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1», N. van Doremalen, D. H. Morris, y otros, N Engl J Med 2020; 382:1564-1567)
  11. «Decontamination and Reuse of Filtering Facepiece Respirators», CDC, 9th April 2020, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/decontamination-reuse-respirators.html
  12. «Evaluation of Five Decontamination Methods for Filtering Facepiece Respirators», D. J. Viscusi, M. S. Bergman y otros, Ann. Occup. Hyg., Vol. 53, No. 8, pp. 815–827, 2009, https://pdfs.semanticscholar.org/c7db/32a998827c03d9e99949f146d78f39307feb.pdf.
  13. «Evaluation of Multiple (3-Cycle) Decontamination Processing for Filtering Facepiece Respirators», M. S. Bergman, D. J. Viscusi y otros, Journal of Engineered Fibers and Fabrics Volume 5, Issue 4 – 2010, https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/155892501000500405

 

 

Digan lo que digan …

El comienzo1,2

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre, incluyendo siete casos graves, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, sin identificar la fuente del brote. El mercado fue cerrado el día 1 de enero de 2020. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que fue denominado «nuevo coronavirus», 2019nCoV. Posteriormente el virus ha sido denominado como SARS-CoV-2 y la enfermedad se denomina COVID-19. La secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. El 30 de enero la Organización Mundial de la Salud declaró el brote de SARS-CoV-2 en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional.

Según la información facilitada por el Centro de Control de Enfermedades de China, la mayoría de los casos notificados provienen de la provincia de Hubei (más de un 70%) y entre los casos notificados en China un 80% han presentado un cuadro leve. La proporción de fallecidos entre los casos confirmados ha oscilado entre el 2 y el 3%, siendo mayor en Hubei que en el resto del país, donde se ha notificado una proporción de 0,4% de fallecidos entre los confirmados. La mayoría de los casos detectados en China son mayores de 30 años, siendo la afectación en la población menor de 10 años muy escasa y con un cuadro clínico más leve. Además, se ha descrito una alta proporción de pacientes con co-morbilidades entre los casos graves y fallecidos.

Hasta el momento, se desconoce la fuente de infección y hay incertidumbre respecto a la gravedad y a la capacidad de transmisión. Por similitud con otros coronavirus conocidos se piensa que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente por las gotas respiratorias de más de 5 micras y por el contacto directo con las secreciones de personas infectadas. Se están valorando otras posibles vías de transmisión.

Entre humanos la transmisión de este virus se produce generalmente por vía respiratoria, a través de las gotas de «flügge», gotitas respiratorias, que las personas producen cuando tosen, estornudan, al hablar o al tocar con las manos superficies contaminadas por el virus, y llevarlas a la nariz, la boca o los ojos, introduciendo así el virus en el organismo. Los mecanismos de transmisión entre humanos parecen ser similares a los del virus de la gripe, y por tanto las medidas de prevención son similares.

El período de incubación de este virus (cantidad de tiempo que transcurre desde el contacto con el virus hasta que aparecen los primeros síntomas) no se conoce con exactitud, aunque actualmente hay consenso de que puede ser de hasta 14 días. Hay alguna evidencia, no confirmada, de que el virus podría transmitirse antes del comienzo de los síntomas si se dan las condiciones para ello.

En general, los síntomas principales de las infecciones por coronavirus suelen ser inespecíficos:

  • Secreción y goteo nasal
  • Tos
  • Dolor de garganta y de cabeza
  • Fiebre
  • Escalofríos y malestar
  • Dificultad para respirar (disnea)

En casos más graves, la infección puede causar neumonía, síndrome respiratorio agudo severo, insuficiencia renal e incluso la muerte, según informa la OMS (Organización Mundial de la Salud).

Actualmente no existe un tratamiento específico frente al SARS-CoV-2. Basándose en la experiencia previa de brotes por otros coronavirus, actualmente se está empleando en algunos casos y de forma experimental el tratamiento con una combinación de inhibidores de la  proteasa (lopinavir/ritonavir) con o sin interferón β, o tratamiento con un inhibidor de la ARN polimerasa (remdesivir).

Las recomendaciones estándar de la OMS para prevenir la propagación de infecciones incluyen:

  • Lavarse las manos regularmente.
  • Cubrirse la boca y la nariz, con el codo o con pañuelos desechables, al toser y estornudar. Desechar los pañuelos inmediatamente después de su uso.
  • Uso de mascarillas, en aquellas situaciones definidas por las Autoridades Sanitarias.
  • Evitar el contacto cercano, inferior a 1 metro y prolongado por tiempo superior a 15 minutos, con cualquier persona que presente síntomas de enfermedades respiratorias, como tos y estornudos.
  • Evitar, en lo posible, las aglomeraciones.
  • Ante la información difundida por la OMS sobre posibilidad de expansión del virus, teniendo en cuenta la situación actual en España y sin menoscabo de las indicaciones realizadas por los responsables de Salud Pública, no es necesario adoptar ninguna medida especial de protección, en el momento actual, más allá de las generales, descritas anteriormente, cuando se interactúe con cualquier persona que presente síntomas de infección respiratoria, si no concurren otras circunstancias.

No obstante, se propone la adopción, si así lo indican las autoridades sanitarias, y sin perjuicio de otras actuaciones que pudieran llevarse a cabo, de las siguientes medidas preventivas entre el personal que pudiese estar en contacto con pacientes con Infección Respiratoria Aguda (IRA) que cumplan los criterios de caso en investigación de SARS‐CoV‐2:

  1. Uso de mascarillas quirúrgicas hasta la intervención de los servicios sanitarios.
  2. Utilización de guantes de nitrilo de un solo uso en caso de tener que entrar en contacto con personas o materiales potencialmente

 

 Defensa NBQ3

Cuando  se produce un incidente NBQ, y ahora hablamos de un incidente de tipo «B» (Biológico), como es el caso de la pandemia global por coronavirus, es necesario para una buena defensa la aplicación coordinada y secuencial los denominados «componentes de la Defensa NBQ», que son, por este orden, a saber:

  • Detección, identificación y vigilancia
  • Alerta e información
  • Protección física
  • Gestión del peligro
  • Contramedidas médicas

Estos componentes, que se aplican ante una situación de guerra, son también válidos a nivel civil ante una catástrofe NBQ de grandes dimensiones.

Sin embargo deberíamos mencionar primero algo previo o simultáneo al incidente, que muchas veces se pasa por alto, la inteligencia y planificación.

A principios de enero ya se sabía a nivel internacional de la existencia de lo que ahora llamamos COVID-19. En ese momento la «Autoridad» debería haber iniciado un proceso para saber todo acerca del peligro inminente del COVD-19, en este caso la aparición del primer caso en territorio español. Tomando como ejemplo lo ocurrido semanas antes en otros países con la propagación del COVID-19 se deberían haber estimado los posibles escenarios y abordar el peor de los escenarios posibles, debería haberse conocido con qué medios materiales y humanos se disponía, y con cuantos se podría llegar a disponer, se debería haber adquirido los medios de detección, descontaminación y tratamiento necesarios para cubrir ese peor de los escenarios, se debería haber planificado un conjunto progresivo de procedimientos de intervención, y debería haberse procedido a la adquisición inmediata del material necesario. Sin esta inteligencia y planificación podría presentarse el peor de los escenarios y colapsar todos nuestros sistemas por no estar convenientemente preparados.

  1. Detección, identificación y vigilancia

Existen en el mercado detectores y sistemas de identificación de sustancias químicas y agentes químicos de guerra, que permiten conocer si el agente químico está o no presente en el entorno, identificar la naturaleza de este y comprobar periódicamente si su concentración aumenta o disminuye en el tiempo. En el caso de la detección biológica tan solo están disponibles detectores para determinados agentes biológicos de guerra que utilizan ensayos de inmuno-análisis específicos para un determinado agente, o bien a sistemas basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).  El problema en el caso del COVID-19 es que no se dispone de equipos y reactivos para realizar el ensayo a todo aquel que pudiera estar infectado para saber si lo está o no. Una gran cantidad de individuos ha estado expuesto a personal infectado, asintomático, incubando el virus, e incluso afectados con síntomas, que desconoce si está o no infectado. Al no existir detectores para el COVID-19 la mejor solución es realizar ensayos al mayor número posible de individuos, con y sin síntomas, para poder aislar a los infectados y contener la expansión del virus.

  1. Alerta e información

La alerta e la información permiten a través de una cadena de mando la transmisión de la información a los recipientes apropiados. El proceso debe ser coordinado por una estructura jerárquica que permita la valoración a todos los niveles del impacto de las medidas adoptadas, siempre sobre la base de una información rápida, exacta y evaluada.

La comunicación al público y a los medios de comunicación debe ser ponderada, veraz y creíble.

  1. Protección física

El tercer componente de la defensa es la protección física. Sea cual sea el tipo de incidente se debe buscar para todos los individuos la mayor protección mediante la aplicación de la distancia, el tiempo y la barrera.

    • Cuanto mayor sea la distancia frente al peligro (el infectado, en este caso) menor exposición, y por ello menor dosis (menor probabilidad de resultar infectado).
    • Cuanto menor tiempo se pase junto al peligro (el infectado, en este caso), menor exposición, y por ello menor dosis (menor probabilidad de resultar infectado), y finalmente,
    • A mejor barrera protectora (por ejemplo, equipo de protección) menor exposición, y por ello menor dosis (menor probabilidad de resultar infectado). Pero hay algo evidente que las autoridades han evitado contar para evitar tener que dar embarazosas explicaciones, digan lo que digan mejor algún tipo de barrera que ninguna. Sobre este tema volveremos más adelante para tratar concretamente el tema de las mascarillas.

La protección individual y colectiva frente a cualquier agente NBQ presenta el inconveniente de que limita de algún modo la operatividad del personal interviniente en el incidente. Por este motivo es necesario previamente realizar una evaluación del riesgo que permita adoptar el nivel apropiado de protección física, basándose sobre todo en factores como material de protección disponible y la naturaleza del trabajo físico a realizar por el personal.

El equipo de protección individual (EPI) incluye un sistema de protección respiratorio frente a la inhalación del agente y un traje de protección frente al contacto con el agente, ya sea en forma de vapor, aerosol o en forma líquida. Además, se incluye diverso material complementario, como guantes, cubre-calzado, gafas, etc..

Recuerde que los cartuchos filtrantes de las máscaras NBQ contienen un primer filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arresting filter) que impide el paso de partículas menores de 0,06 µm. Este filtro evita el paso de agentes biológicos de guerra y el de aquellos agentes químicos de guerra que se encuentren en estado sólido a temperatura ambiente. Si bien algunos agentes biológicos presentan tamaños inferiores a 0,06 µm y, por lo tanto, serían capaces de atravesar ese filtro, es preciso indicar que, cuando se utilizan los agentes biológicos como arma, es necesario obtener aerosoles con diámetros aerodinámicos de masa media (MMAD) de aproximadamente 1 µm. El segundo filtro es el de carbón activado, capaz de adsorber las moléculas gaseosas de los agentes químicos y además carbón activado lleva un tratamiento con sales de cromo o cobre que reaccionan con algunos agentes químicos e impiden su paso a través del filtro.

  1. Gestión del peligro

La gestión del peligro consiste en la adopción de precauciones antes, durante y después del incidente, para controlar la contaminación e impedir su propagación.

Cuando el personal o el material están son contaminados es necesario permanecer con el EPI durante cierto período de tiempo, lo cual supone una carga operacional y logística. Lo ideal es evitar entrar en contacto con la contaminación y, si éste se produce, proceder a la descontaminación tan rápidamente como sea posible.

La descontaminación es el proceso de absorción, destrucción o neutralización que hace inocuo o elimina los agentes químicos o biológicos en personas, objetos o áreas contaminadas. La descontaminación puede ser pasiva o activa, siendo la primera efectuada por los procesos naturales (luz solar, temperatura, humedad, etc.), sin la intervención humana, mientras la descontaminación activa supone el empleo de procesos químicos y/o mecánicos para eliminar o neutralizar los agentes.

  1. Contramedidas médicas

La doctrina NBQ incluye cuatro subcomponentes a este nivel: (1) profilaxis y pre-tratamiento; (2) contramedidas sanitarias; (3) tratamiento de bajas en ambiente NBQ; y (4) evacuación de bajas en ambiente NBQ.

El subcomponente «contramedidas sanitarias» incluye la escrupulosa aplicación de las medidas higiénicas, la vacunación post-exposición, el tratamiento con antibióticos o antivirales, el tratamiento antidótico y la restricción de movimiento (ROM, Restriction Of Movement) del personal que pueda estar afectado por agentes biológicos transmisibles.

 

Transmisión de las enfermedades infecciosas respiratorias4

El brote actual de COVID-19 demuestra claramente la carga que imponen las enfermedades infecciosas respiratorias en un mundo globalizado íntimamente conectado. Se han implementado políticas de mitigación y contención sin precedentes en un esfuerzo por limitar la propagación del COVID-19, incluidas restricciones de viaje, detección y evaluación de viajeros, aislamiento y cuarentena, y cierre de escuelas y centros de trabajo.

El  objetivo primordial de tales políticas es disminuir los contactos entre individuos infectados e individuos susceptibles, y desacelerar así  la tasa de transmisión. Aunque tales estrategias de distanciamiento social son críticas en el momento actual de la pandemia, puede parecer sorprendente que la comprensión actual de las rutas de transmisión de huésped a huésped en enfermedades infecciosas respiratorias se base en un modelo de transmisión de enfermedades desarrollado en la década de 1930 que, según los estándares modernos, parece demasiado simplificado. La implementación de recomendaciones de salud pública basadas en estos modelos más antiguos puede limitar la efectividad de las intervenciones propuestas.

En 1897, Carl Flügge demostró que los patógenos estaban presentes en gotitas espiratorias lo suficientemente grandes como para asentarse alrededor de un individuo infectado. Se pensó que la “transmisión de gotitas” por contacto con la fase líquida expulsada e infectada de las gotitas era la ruta principal para la transmisión respiratoria de enfermedades. Esta opinión prevaleció hasta que William F. Wells se centró en la transmisión de la tuberculosis en la década de 1930, y dicotomizó las emisiones de gotitas respiratorias en gotitas «grandes» y «pequeñas».

Según Wells, se emiten gotas aisladas al exhalar. Las gotas grandes se depositan más rápido de lo que se evaporan, contaminando la vecindad inmediata del individuo infectado. En contraste, las pequeñas gotas se evaporan más rápido de lo que se asientan. En este modelo, a medida que las pequeñas gotas pasan de las condiciones cálidas y húmedas del sistema respiratorio al ambiente exterior más frío y seco, se evaporan y forman partículas residuales hechas del material seco de las gotas originales. Estas partículas residuales se denominan núcleos de gotitas o aerosoles. Estas ideas dieron como resultado una clasificación dicotómica entre gotas grandes versus pequeñas, o gotas versus aerosol, que luego pueden mediar la transmisión de enfermedades respiratorias. Las estrategias de control de infección se desarrollaron en función de si una enfermedad infecciosa respiratoria se transmite principalmente a través de la ruta de gotitas grandes o pequeñas.

La dicotomía de las gotas grandes y pequeñas sigue siendo el núcleo de los sistemas de clasificación de las rutas de transmisión de enfermedades respiratorias adoptadas por la Organización Mundial de la Salud y otras agencias, como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Estos sistemas de clasificación emplean varios cortes arbitrarios de diámetro de gota, de 5 a 10 μm, para clasificar la transmisión de host a host como gotas o rutas de aerosol. Dichas dicotomías continúan bajo la gestión actual del riesgo, las principales recomendaciones y la asignación de recursos para la gestión de la respuesta asociado con el control de infecciones, incluso para COVID-19. Incluso cuando se aplicaron políticas de máxima contención, la rápida propagación internacional de COVID-19 sugiere que el uso de límites de tamaño de gota arbitrarios puede no reflejar con precisión lo que realmente ocurre con las emisiones respiratorias, posiblemente contribuyendo a la ineficacia de algunos procedimientos utilizados para limitar la propagación de enfermedades respiratorias.

El trabajo reciente ha demostrado que las exhalaciones, los estornudos y la tos no solo consisten en gotas muco-salivares que siguen trayectorias de emisión semi-balísticas de corto alcance, sino que, principalmente, están formadas principalmente por una nube de gas turbulento multi-fásico (una nube) que atrapa el aire ambiental y atrapa y transporta dentro de sus racimos de gotas con un continuo de tamaños de gotas. La atmósfera localmente húmeda y cálida dentro de la nube de gas turbulento permite que las gotas contenidas evadan la evaporación durante mucho más tiempo de lo que ocurre con las gotas aisladas. En estas condiciones, la vida útil de una gota podría extenderse considerablemente por un factor de hasta 1000, de una fracción de segundo a minutos.

Debido al impulso hacia adelante de la nube, las gotitas que contienen patógenos se impulsan mucho más lejos que si se emitieran de forma aislada sin una nube de nubes turbulentas que las atrape y las lleve hacia adelante. Dadas las diversas combinaciones de la fisiología y las condiciones ambientales de un paciente individual, como la humedad y la temperatura, la nube de gas y su carga útil de gotitas con patógenos de todos los tamaños pueden viajar de 7 a 8 metros. El rango de todas las gotas, grandes y pequeñas, se extiende a través de su interacción y atrapamiento dentro de la nube de gas turbulento, en comparación con el modelo de gota dicotomizado comúnmente aceptado que no tiene en cuenta la posibilidad de una nube de gas caliente y húmedo. Además, a lo largo de la trayectoria, las gotas de todos los tamaños se asientan o se evaporan a velocidades que dependen no solo de su tamaño, sino también del grado de turbulencia y velocidad de la nube de gas, junto con las propiedades del entorno (temperatura, humedad y flujo de aire).

Las gotas que se asientan a lo largo de la trayectoria pueden contaminar las superficies, mientras que el resto permanece atrapado y agrupado en la nube en movimiento. Finalmente, la nube y su carga útil de gotas pierden impulso y coherencia, y las gotas restantes dentro de la nube se evaporan, produciendo residuos o núcleos de gotas que pueden permanecer suspendidos en el aire durante horas, siguiendo los patrones de flujo de aire impuestos por la ventilación o los sistemas de control climático. La evaporación de las gotas cargadas de patógenos en fluidos biológicos complejos es poco conocida. El grado y la velocidad de evaporación dependen en gran medida de la temperatura ambiente y las condiciones de humedad, pero también de la dinámica interna de la nube turbulenta junto con la composición del líquido exhalado por el paciente.

 

Las mascarillas, ese oscuro objeto de deseo5,6

Ante todo debe quedar claro que los diferentes tipos de mascarillas sólo proporcionan protección de acuerdo a sus características técnicas, y que la protección que ofrecen puede verse seriamente disminuida por su mejor o peor ajuste facial, el modo de ponérsela y quitársela y el uso al que destina. Las mascarillas no protegen frente a gases y vapores químicos

Las mascarillas forman parte de los equipos de protección individual (EPI). Su función es proteger de la exposición a contaminantes a través de las vías respiratorias y están íntegramente fabricadas con un material filtrante y constan de un clip o adaptador nasal y de unas gomas o cintas de sujeción. En ocasiones también disponen de válvulas de exhalación.

Están indicadas para la protección respiratoria del trabajador frente a partículas y aerosoles líquidos, como polvo, agentes biológicos, citostáticos y otros fármacos peligrosos. No protegen frente a gases y vapores químicos.

Existen diferentes tipos de mascarillas que van desde la más simple, la mascarilla quirúrgica hasta las mascarillas N95 y mascarillas FFP3 con válvula de exhalación.

  • La mascarilla quirúrgica se emplea para proteger usuario de salpicaduras de fluidos biológicos y para proteger a los demás de las partículas emitidas por el usuario durante su respiración.

  • Las mascarillas FFP (Filtering FacePiece) y NIOSH N95 están diseñadas para filtrar las partículas y aerosoles líquidos presentes en el entorno, impidiendo que sean inhalados por el usuario. Por supuesto NO protegen frente a gases y vapores tóxicos. En función de su diseño puede ser cónicas, horizontales (pico-pato) y verticales.

FFP2 horizontal (pico-pato) sin válvula de exhalación FFP2 vertical con válvula de exhalación FFP3 horizontal (pico-pato) con válvula de exhalación

La norma EN149:2001 «Filtering Halfmasks to protect against particles» (Mascarillas filtrantes para protección contra partículas), clasifica las mascarillas de protección respiratoria, de acuerdo con su eficacia de filtración y su valor de fuga hacia el interior, en tres clases:

  • FFP1, que retienen más del 80 % de las partículas, con una fuga hacia el interior <25 % y <22 %. Protegen en ambientes contaminados con hasta cuatro veces el valor límite umbral (TLV) de partículas.
  • FFP2, que retienen más del 92% de las partículas, con una fuga hacia el interior <11 % y <8 %. Protegen en ambientes contaminados con hasta 10 veces el TLV.
  • FFP3, que retienen más del 99% de las partículas, con una fuga hacia el interior <5 % y <2 %. Protegen en ambientes contaminados con hasta 50 veces el TLV.

Algunos fabricantes, para un rápido y fácil reconocimiento del nivel de protección, utilizan diferentes colores en el clip nasal o en la válvula, por ejemplo, azul oscuro (FFP1), azul celeste (FFP2) y blanco (FFP3).

La denominación «N95» de NIOSH significa que la mascarilla retiene al menos el 95% de las partículas de 0,3 µm o mayores, y la letra N indica que NO es resistente al aceite.

Las mascarillas pueden tener válvula de exhalación. La válvula facilita la respiración y evita la condensación; se recomiendan para largos periodos de uso. Como no filtran el aire exhalado por el usuario, las mascarillas con válvula no se deben usar en pacientes infectados.

Para el empleo de las mascarillas deben tenerse en cuenta ciertas medidas elementales de prevención:

  • Lavarse bien las manos con agua y jabón, antes y después de usar la mascarilla.
  • Comprobar la fecha de caducidad y que la mascarilla no presenta defectos ni en las bandas ni en el material filtrante, clip nasal, etc..
  • Colocarse la mascarilla. Los elementos de protección se deben colocar en el siguiente orden: bata, gorro, calzas, mascarilla, gafas y guantes.
  • Ajustar correctamente la mascarilla para conseguir una adecuada protección.
  • La barba y las patillas pueden impedir un ajuste correcto.
  • En caso de llevar gafas, hay que quitárselas para colocar y ajustar la mascarilla.
  • Cambiar la mascarilla:
  • Después de su uso.
  • En caso de que se humedezca, o sufra algún daño o alteración.
  • Si la resistencia a la respiración es excesiva.

 

Conclusiones

Desde el comienzo del brote de COVID-19 a finales de diciembre de 2019, pasando por la declaración de emergencia de salud pública de la OMS el 30 de enero de 2020 y la declaración de la OMS de pandemia global el 11 de marzo de 2020, hasta hace tan solo unos días, la percepción de la situación originada por el COVID-19 ha dado numerosos bandazos, indicando con ello falta de planificación y prevención, y además la actuación del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias no parece haber sido muy acertada.

La extensión del COVID-19 fuera de China comenzó a mediados de enero de 2020 con la aparición de los primeros casos en diferentes países: Tailandia (13 de enero de 2020), Corea del sur (20 de enero de 2020), Estados Unidos (21 de enero de 2020), Alemania (28 de enero de 2020), Japón (28 de enero de 2020), Emiratos Árabes Unidos (29 de enero de 2020), Italia (31 de enero de 2020), España (31 de enero de 2020), Grecia (26 de febrero de 2020), etc..7

El 13 de febrero de 202, el ministro de Sanidad, Salvador Illa, afirmaba en la cumbre europea ante sus homólogos de los Estados miembros que España disponía de material sanitario «suficiente» para hacer frente al coronavirus.8

A pesar de los mensajes enviados  el 24 de febrero de 2020 por Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitaria, indicando que existía una probabilidad de infección muy baja, y que España iba a tener como mucho algún caso diagnosticado con una transmisión limitada y controlada, el 29 de febrero se agotaron las existencias de mascarillas en las farmacias de España.9

Sobre si las mascarillas deben emplearse sólo por el personal infectado y por el personal sanitario, y sobre si son útiles o no para prevenir el contagio entre individuos sanos, individuos asintomáticos e individuos infectados, las opiniones son muy diversas y han ido variando con el paso del tiempo.9,10,11,12,13,14,15,16

Resulta obvio que cualquier barrera es válida para la protección contra el COVID-19, pero dicha protección variará mucho dependiendo del tipo de barrera: pañuelo, bufanda, braga de cuello, mascarilla quirúrgica, mascarilla FFP1, mascarilla FFP2, mascarilla N95, mascarilla FFP3, máscara con filtro, máscara completa, etc., y de cómo emplee el usuario dicha barrera.

Está claro que si las mascarillas evitan que un individuo contaminado, contamine a los demás, y evitan también que el personal sanitario resulte contaminado cuando contacta con individuos contaminados, cualquier individuo que emplee algún tipo de mascarilla está evitando de alguna manera el contaminar al resto de los individuos más si está contaminado y el resultar contaminado por algún individuo contaminado.

Así que, digan lo que digan …, mejor algún tipo de barrera que ninguna.

 

Referencias

  1. «Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2)», actualizado a 27 de febrero de 2020, Ministerio de Sanidad.
  2. «Información sobre el coronavirus SARS-COV-2 para el personal municipal del Ayuntamiento de Madrid y sus organismos autónomos», Ayuntamiento de Madrid, Madrid Salud, https://cppm.es/wp-content/uploads/2020/03/informacion-sobre-el-coronavirus-sars-cov-2-para-el-personal-municipal-del-ayto-madrid-abr2020.pdf
  3. «Componentes de la defensa química y biológica en operaciones militares», René Pita Pita, Real Academia Nacional de Farmacia, 2005.
  4. «Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions-Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19», Lydia Bourouiba, JAMA Published online March 26, 2020
  5. «N95, sólo para partículas», J.Domingo, http://cbrn.es/?p=1072
  6. «Guía informativa nº 23-Mascarillas», Gobierno vasco, Hospital universitario de Donostia, https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/GuiaSL23c.pdf
  7. «Así se ha ido expandiendo día a día la alerta por el coronavirus Covid-19: más de 2.300 muertos en China», https://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/salud/2020/02/10/5e4121e5fdddffa4728b458a.html
  8. «Así defendió el ministro de Sanidad el 13-F que España tenía material sanitario «suficiente»», https://okdiario.com/espana/asi-defendio-ministro-sanidad-salvador-illa-13-f-que-espana-tenia-material-sanitario-suficiente-5420364
  9. «Los 7 errores de cálculo más graves del Gobierno con el coronavirus», https://www.economiadigital.es/politica-y-sociedad/los-7-errores-de-calculo-mas-graves-del-gobierno-con-el-coronavirus_20043462_102.html
  10. «Lo que no nos contaron de las mascarillas (y una solución a la italiana)», https://blogs.elconfidencial.com/espana/cronicavirus/2020-03-18/coronavirus-mascarillas-solucion-italia_2503876/
  11. ¿Es necesario el uso de mascarillas frente al Covid-19? , https://www.vozpopuli.com/branded/uso-mascarillas-necesario-coronavirus_0_1337867068.html
  12. «¿Mascarillas sí o no? El debate entre Oriente y Occidente», https://elpais.com/sociedad/2020-04-01/mascarillas-si-o-no-el-debate-entre-oriente-y-occidente.html
  13. «¿Y si nos equivocamos al no usar mascarilla? Por qué acabaremos todos imitando a Asia», https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2020-04-02/mascarillas-uso-recomendable-debate-barrera_2530007/
  14. «Sanidad cambia de rumbo y apunta ahora al uso generalizado de mascarillas», https://www.elconfidencial.com/espana/2020-04-03/sanidad-simon-estrategia-uso-mascarilla-coronavirus_2533687/
  15. «Por qué el Gobierno se está planteando el uso obligatorio de las mascarillas», https://www.vozpopuli.com/sanidad/Gobierno-planteando-uso-obligatorio-mascarillas_0_1342667051.html
  16. «Sanidad defendió que «no tiene ningún sentido» usar mascarillas y ahora lo pedirá a toda la población», https://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/salud/2020/04/04/5e877f5d21efa0e34f8b45a7.html