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Polvos blancos, polvos negros

El día 6 de octubre saltaba una noticia que, según qué medios, era titulada de manera más o menos acertada, pero que podemos resumir con uno de los títulos: “Alerta bacteriológica en la ciudad del Santander al recibir un sobre con polvos blancos”. El tan temido polvo blanco, “White powder“, nada tienen que ver con el polvo negro, “Black powder“. El primero se refiere a las famosas esporas de Bacillus anthracis, mientras que el segundo se refiere a la pólvora negra.

 

Bacillus anthracis, carbunco y “anthrax
El carbunco, conocido en inglés como anthrax y también conocido en español como ántrax maligno, es una enfermedad causada por la bacteria Bacillus anthracis (ántrax en castellano se refiere a la furunculosis producidad por Staphylococcus aureus).
El Bacillus anthracis pertenece a la familia Bacillaceae. Son bacilos Gram positivos, con un tamaño entre 1-3×3-10 micras, aerobios o anaerobios facultativos, inmóviles, encapsulados y formadores de esporas.

El Bacillus anthracis constituye junto con el Bacillus cereus y el Bacillus thuringiensis, el grupo Bacillus cereus. Son microbios de gran importancia económica, médica y militar y por ello sus genomas han sido objeto de secuenciación y estudio, atribuyéndose al número y tamaño de algunos plásmidos la diferente especificidad en la enfermedad y en los anfitriones. Sus cromosomas presentan una gran similitud en lo que respecta a sintenia y proteínas, con escasas diferencias en contenido genético, lo que dificulta la especiación de los miembros del grupo.

Cuando las formas vegetativas de la bacteria se encuentran en condiciones desfavorables, se forman endosporas centrales (esporas) que pueden sobrevivir durante 2 años en el agua, 10 años en la leche y durante décadas en el suelo y en productos animales como lana, hebras de seda o cuero seco o procesado.

Las esporas son muy resistentes al calor, a la desecación, a la radiación solar, y a muchos desinfectantes y descontaminantes.

Debido al elevado potencial infectivo, las esporas de B.anthracis pueden utilizarse en forma de aerosol como arma biológica, y están incluidas en la lista de agentes potenciales de bioterrorismo (categoría A, agentes de alta prioridad).

La transmisión se produce principalmente por cortes, pinchazos, o por contacto directo de la piel lesionada con suelo contaminado con las esporas, o con tejidos, pelo, lana, pieles y productos procedentes de animales infectados (principalmente herbívoros), tales como cuero o harina de hueso. También puede producirse por la picadura de insectos que se alimentan de la sangre de animales infectados o de sus cadáveres.

Otros mecanismos de transmisión son la inhalación de esporas procedentes de productos de animales infectados y la ingesta de carne cruda o poco cocinada contaminada con las esporas. La creación de un aerosol con esporas de B. anthracis infeccioso no es fácil, porque las partículas necesitan tener entre 1 y 5 μm de tamaño, y es necesaria suficiente energía para dispersarlas. La dosis infectiva 50 (DI50) por inhalación se ha estimado en 10000 esporas (ésta sería la dosis requerida para causar la enfermedad en el 50% de los expuestos por inhalación), aunque en algunos estudios con modelos animales se ha visto que la inhalación de dosis muy pequeñas es capaz de causar la infección.

No se han descrito casos de transmisión de persona a persona.

 

Año 2001, odisea del carbunco
Mencionar primero que antes del 2001 ya hubo un incidente con esporas de B. anthracis quizás menos conocido pero mucho más grave por lo menos en lo que respecta al número de víctimas. En el año 1979 se produjo una liberación accidental de esporas de B. anthracis en un laboratorio del complejo militar en la ciudad de Sverdlovsk, en la antigua Unión Soviética, que originó 64 muertes. El cultivo del agente patógeno producido en la instalación se secaba para producir un polvo fino que pudiera ser utilizado como aerosol. El lunes 2 de abril de 1979, durante su turno de trabajo, un técnico retiró un filtro atascado apagando previamente las máquinas y comunicó el incidente. Por error, el siguiente turno encendió las maquinas si dicho filtro, hasta que percatados de ello colocaron de nuevo un filtro. Durante un par de horas las máquinas de secado liberaron las esporas secas en forma de un fino aerosol que fue dispersado por el viento, afortunadamente. El mando militar fue informado del incidente, pero las autoridades locales y de la ciudad no fueron avisadas de inmediato. Durante los días siguientes enfermaron y murieron del orden de un centenar de personas, aunque el número exacto nunca se llegó a determinar. Las autoridades soviéticas declararon que el día 7 de abril de 1979 se había producido un brote epidémico por B. anthracis, en la ciudad de Sverdlovsk, posiblemente originado por el consumo de carne contaminada.

El 11 de septiembre de 2001 tenían lugar en Estados Unidos una serie de atentados terroristas suicidas (conocidos como 9/11 o como 11-S), mediante el secuestro de aviones comerciales que fueron estrellados contra varios objetivos, causando alrededor de 3000 muertos, más de 6000 heridos, y grandes daños materiales, incluida la destrucción del las Torres Gemelas (World Trade Center) de Nueva York.

En este ambiente de terror, y aproximadamente una semana después, comenzaron los ataques con esporas de B. anthracis. En el curso de varias semanas se enviaron cartas conteniendo esporas de B. anthracis, mataselladas en Trenton (Nueva Jersey) con fecha 18 de septiembre, a varios medios de comunicación: ABC News, CBS News, NBC News y el New York Post, en Nueva York; y al National Enquirer de American Media, en Boca Ratón (Florida), y también mataselladas en Trenton, pero con fecha 9 de octubre, a dos senadores demócratas: Tom Daschle, de Dakota del Sur, y Patrick Leahy, de Vermont.

El resultado fue un total de 22 personas infectadas, cinco de las cuales fallecieron. Además decenas de edificios contaminados con esporas tuvieron que ser descontaminados, proceso que supuso el cierre durante más de dos años de las instalaciones y un coste estimado de los daños totales de alrededor de 1000 millones de dólares. La investigación oficial concluyó con la culpabilidad de Bruce Edwards Ivins, un microbiólogo que trabajó en Fort Detrick, que luego se suicidó por medio de una sobredosis de paracetamol en julio de 2008.

La alarma se extendió por todo el mundo. En muchos países se instauraron diferentes medidas defensivas y de vigilancia (por ejemplo, adquisición de reservas de quimioterápicos y de vacunas) procurando en lo posible no alarmar a la población, y la Unión Europea recomendó a los países que elaboraran sus propios planes de respuesta ante un posible acto terrorista de liberación intencionada de esporas de B. anthracis.

En España el Gobierno constituyó en mayo de 2001 una comisión formada por miembros de la Secretaría General de la Presidencia del Gobierno y de los Ministerios de Interior, Defensa y Sanidad. Se llegaron a registrar más de 200 envíos de cartas que contenían polvo blanco sospechoso de esporas de B. anthracis, pero todos los casos resultaron ser falsas alarmas, tal y como declaró el 2 de noviembre de 2001 el por entonces ministro de Interior y Vicepresidente primero del Gobierno español, Mariano Rajoy.

 

Protocolo de actuación establecido
La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, de la Secretaria General de Sanidad y Consumo editó en su momento el “Protocolo de actuación ante una liberación intencionada de esporas de Bacillus anthracis”, que está actualizado a fecha 5 de mayo de 2015. Este documento ha sido elaborado por la Ponencia de Alertas de Salud Pública y Planes de Preparación y Respuesta, aprobado por la Comisión de Salud Pública, y revisado por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y por las unidades NRBQ del Cuerpo Nacional de Policía y de la Guardia Civil.

El documento indica que las posibles formas de exposición a esporas de carbunco liberadas intencionadamente incluyen:

  • una exposición localizada a un “polvo blanco” (como una carta o paquete contaminados enviados a través del correo postal)
  • la contaminación de un suministro de aire cerrado (como el sistema de ventilación de un edificio), en la contaminación amplia del aire exterior (como la liberación de esporas por medio de una avioneta o aparato similar) y en la contaminación de una fuente comercial de bebida o alimentación (causando enfermedad gastrointestinal u orofaríngea)

Ante la sospecha de una liberación intencionada de esporas de carbunco recomienda las siguientes acciones:

  • Aislamiento y acceso a la zona de riesgo
  • Evaluación inicial del riesgo
  • Notificación
  • Análisis de la sustancia sospechosa
  • Manejo de las personas expuestas
  • Desinfección de superficies

Se indica que las Unidades de Seguridad Ciudadana que intervengan en primera instancia adoptarán las medidas necesarias para aislar el lugar donde se encuentra el paquete sospechoso o el potencial foco de contaminación.

Asimismo, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado intervinientes, zonificarán la zona en base a lo establecido en sus correspondientes Instrucciones o Circulares de trabajo al efecto (Circular 50 en caso de CNP; Instrucción 5 en caso de Guardia Civil). Esta zonificación, salvo casos extraordinarios, se corresponderá con tres áreas; una de máximo riesgo o caliente; otra intermedia o templada; y una tercera denominada como zona fría.

Los encargados de realizar la evaluación inicial del riesgo (en realidad saber si hay o no peligro), para determinar si la amenaza es o no creíble, serán los cuerpos especializados de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.

El documento indica que en la mayoría de los casos, la evaluación inicial determinará que se trata de una falsa alarma “amenaza no creíble”, y no se activará la alerta ni se realizarán más acciones (véase algoritmo). Si la evaluación del riesgo inicial determina que hay suficientes indicios como para que se requiera completar la investigación, “amenaza creíble”, será necesario llevar a cabo todas las acciones indicadas anteriormente (Notificación, Análisis de la sustancia sospechosa, Manejo de las personas expuestas y Desinfección de superficies).

esquema bacillus

Algoritmo de toma de decisiones (parcial)

Si se ha producido una amenaza no creíble pero ha habido actuación de los servicios de emergencia, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado informarán al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias (CCAES) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) de la situación y de la no activación de la alerta.

Para el análisis de la sustancia sospechosa se establece que los miembros del cuerpo especializado de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado serán los encargados de recoger el sobre o paquete sospechoso, tanto si está abierto como cerrado, o de la recogida de muestras de material contaminado en caso de otro tipo de objeto o indicio y que deberán comunicar con carácter urgente con la Unidad de Gestión de la Red de Laboratorios de Alerta Biológica (UG RE-LAB) para que ésta asigne el laboratorio de la red al que deberán enviarse las muestras, en este caso el Centro Nacional de Microbiología (CNM). Éstas se enviarán al CNM para su análisis en un triple embalaje de transporte apto para el envío de sustancias infecciosas de la categoría A, acompañadas de la correspondiente documentación, siguiendo las indicaciones recogidas en el documento de “Recomendaciones para la toma de muestras con sospecha de agentes biológicos y su envío al laboratorio de la RE-LAB”. Se debe avisar previamente a la UG RE-LAB para que el Laboratorio pueda tener preparada la recepción de muestras.

El análisis del “polvo blanco”, para descartar la presencia de B. anthracis, deberá realizarse con carácter urgente y la UG RE-LAB comunicará el resultado del análisis, también con carácter urgente, al Servicio Permanente de Alertas (SEPAL) del Departamento de Seguridad Nacional, a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y al CCAES. El CCAES lo comunicará a la unidad de Alertas de la Comunidad Autónoma.

 

Los puntos grises

  • El “Protocolo de actuación ante una liberación intencionada de esporas de Bacillus anthracis” a pesar de estar disponible al público en general sin restricción alguna, no contiene recomendaciones para los posibles afectados por la recepción de un paquete o carta conteniendo unos “polvos blancos”, ni tampoco para los posibles afectados por la liberación y posterior exposición a estos “polvos blancos”. Podría incluir unas recomendaciones similares a las que aparecían en el “protocolo de actuación ante una emisión deliberada de esporas de Bacillus anthracis” de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, de 15 de abril de 2002. Algo parecido a lo siguiente:
    • Ante la recepción de un sobre o paquete sospechoso (por ejemplo, inesperado o de remitente desconocido, sin remitente, de peso inusual para su tamaño, marcado con Personal o Confidencial, con olores extraños o manchas raras, etc.), no lo abra.
    • Colóquelo en una zona aislada, y a ser posible introdúzcalo en una bolsa de plástico o en un recipiente hermético.
    • Sin alarmarse, y sin alarmar al resto del personal, avise a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado.
    • Tenga en cuenta que la probabilidad de que los “polvos blancos” sean esporas de B. anthracis es mínima, que incluso la probabilidad de contagiarse es mínima, si ha seguido las recomendaciones anteriores, y que incluso si se contagiase, un rápido y apropiado tratamiento antibiótico resulta muy eficaz.
  • Existe una tendencia, voluntaria o no, a emplear indistintamente, y a veces de manera errónea, los términos riesgo y peligro. Puesto que se presupone que se han liberado o se pueden liberar esporas de B. anthracis debería hablarse de áreas o zonas de peligro.
  • Si se han liberado “polvos blancos”, el protocolo debería explicitar más qué medios de detección o de identificación pueden emplear los miembros del cuerpo especializado de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado para establecer lo más rápidamente posible si se trata o no de una amenaza biológica, sin necesidad de recurrir a una toma de muestras para su posterior envío al laboratorio de referencia. El primer objetivo debe ser restablecer la vida normal de los involucrados en el suceso, sin obviar por ello la toma de muestras para otros fines. Un párrafo donde sólo se dice que “Los encargados de realizar la evaluación inicial del riesgo para determinar si la amenaza es o no creíble serán los cuerpos especializados de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado” deja muchas dudas en el aire.
  • Los medios de detección o de identificación deben proporcionar resultados de manera rápida y sencilla, y ser susceptibles luego de descontaminación para poder sacarlos de la zona caliente.
  • Para clasificar el incidente como “Amenaza creible” debería requerirse al menos una detección confirmada, más sencilla y rápida de conseguir que una identificación provisional.

A pesar de que el protocolo ha sido revisado con fecha 5 de mayo de 2015, los hechos recientemente acaecidos han creado un clima de “terror” tal, que no estaría de más una nueva revisión que pudiera considerar los puntos aquí mencionados.

 

Referencias

  • Alerta bacteriológica en la ciudad del Santander al recibir un sobre con polvos blancos, http://www.larazon.es/local/madrid/alerta-bacteriologica-en-la-ciudad-del-santander-al-recibir-un-sobre-con-polvos-blancos-BI10902762#.Ttt1uTSRb8KcYwn
  • Desalojan la sede de Santander por amenaza bacteriológica, http://www.elmundo.es/economia/2015/10/06/561401b546163f144b8b45ce.html?intcmp=ULNOH002
  • Falsa alarma-los siete sobres sospechosos enviados a directivos del Santander no contienen ántrax, http://vozpopuli.com/actualidad/69427-falsa-alarma-los-siete-sobres-sospechosos-enviados-a-directivos-del-santander-no-contienen-antrax
  • Investigan un sobre sospechoso recibido por un ejecutivo del Santander, http://www.abc.es/madrid/20151006/abci-sobre-sospechoso-santander-201510061816.html
  • Siete sobres activan la alarma por amenaza bacteriológica en el Santander, http://www.elmundo.es/economia/2015/10/06/561401b546163f144b8b45ce.html
  • Varios sobres sospechosos activan la alerta química en la Ciudad del Santander , http://www.elconfidencial.com/empresas/2015-10-06/varios-sobres-sospechosos-activan-la-alerta-quimica-en-la-ciudad-del-santander_1049561/
  • Instituto Nacional de Higiene y Seguridad en el Trabajo, Fichas de agentes biológicos, Bacillus Anthracis, http://www.insht.es/RiesgosBiologicos/Contenidos/Fichas%20de%20agentes%20biologicos/Fichas/Bacterias/Bacillus%20anthracis.pdf
  • Genomics of the Bacillus cereus group of organisms, D.A. Rasko, M.R. Altherr, C.S. Han & J. Ravel, FEMS Microbiol Rev. 2005 Apr; 29(2):303-29, http://femsre.oxfordjournals.org/content/femsre/29/2/303.full.pdf
  • El agente etiológico del ántrax maligno como arma biológica y su posible uso en atentados terroristas-a propósito de la crisis del Amerithrax de 2001, René Pita y Rohan Gunaratna, Athena Intelligence Journal, Vol. 3, No 3, (2008), pp. 21-55, http://www.ciaonet.org/attachments/6326/uploads
  • El bacillus anthracis como agresivo, M. Domínguez Carmona y M. Domínguez de la calle, Monografía XVI, Monografías de la Real Academia Nacional de Farmacia, Agresivos químicos y microbiológicos en la guerra y el terrorismo, http://www.analesranf.com/index.php/mono/article/viewFile/554/572
  • Protocolo de actuación ante una liberación intencionada de esporas de Bacillus Anthracis, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/protocolo-actuacion.pdf
  • Protocolo de actuación ante una liberación intencionada de esporas de Bacillus Anthracis, Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, de la Secretaria General de Sanidad y Consumo, http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/activPreparacionRespuesta/doc/Protocolo_Antrax_16.06.2015.pdf

El desastre del Ébola

Introducción
Ahora que parece que el tema del Ébola está controlado y en calma, es el momento de analizar desde el punto de vista NBQ los acontecimientos ocurridos, y lo haremos teniendo en cuenta los cinco componentes de la Defensa NBQ establecidos en la Doctrina NBQ de la OTAN:

  • Detección, identificación y vigilancia
  • Gestión de la información
  • Protección física
  • Gestión de la contaminación y
  • Contramedidas médicas

Recordemos que todo comenzó con la controvertida repatriación, el 7 de agosto de 2013, desde Liberia, del misionero español Miguel Pajares, contagiado de Ébola, y de la religiosa Juliana Bonoha, de origen guineano con pasaporte español, sin síntomas de contagio. Ambos son ingresados en el Hospital Carlos III-La Paz de Madrid, centro que fue designado para tratar a enfermos de Ébola, y donde la auxiliar de enfermería Teresa Romero es una de las profesionales que atiende al padre Pajares.

Cinco días después, el 12 de agosto, fallece el misionero que se convierte en la primera víctima del Ébola en Europa.

El 14 de agosto se confirma que la religiosa Juliana Bonoha no tiene Ébola, y el 28 de agosto, tras 21 días de aislamiento, es dada de alta.

Pasan los días y el 21 de septiembre el Gobierno repatría desde Sierra Leona al sacerdote Manuel García Viejo, director médico del Hospital San Juan de Dios de Lunsar (Sierra Leona), que es ingresado el 22 de septiembre en el Hospital Carlos III-La Paz, donde Teresa Romero le atiende, para cambiarle el pañal, y limpiar las sábanas y los vómitos.

El 25 de septiembre muere el doctor García Viejo, que se convierte en la segunda víctima mortal por Ébola en Europa. La auxiliar de enfermería Teresa Romero vuelve a entrar en la habitación para recoger el material infectado. El protocolo establece que los que hayan estado en contacto con las víctimas el Ébola deben tomarse la temperatura dos veces al día, durante los siguientes 21 días.

La auxiliar coge vacaciones el 27 de septiembre y, todavía sin síntomas, se presenta a unas oposiciones de auxiliar de enfermería en la Universidad Complutense de Madrid. Desde entonces hace vida normal, hasta que el 29 de septiembre empieza a notar los primeros síntomas (fiebre), por lo que se pone en contacto con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Carlos III-La Paz, que, dado que su fiebre no supera los 38,6 °C toma la decisión de no internarla.

Días más tarde, sigue igual y vuelve a llamar al Servicio de Riesgos Laborales que le recomienda que acuda a su centro de salud donde, según señalan las autoridades sanitarias, no informa que ha sido una de las profesionales que ha atendido a las víctimas de Ébola, y le recetan paracetamol, al pensar que se trata sólo de una gripe. Puesto que está de vacaciones va a depilarse un centro de estética, donde la atienden dos peluqueras.

El 2 de octubre la fiebre llama una vez más por teléfono al Hospital Carlos III-La Paz porque la fiebre la ha subido a 38 °C, pero no supera los 38,6 °C establecidos por el protocolo.

Es el 6 de octubre, cuando al llamar de nuevo e indicar que presenta 37,3 °C, astenia, mialgias y tos, el Hospital Carlos III-La Paz toma la decisión de trasladar un equipo medicalizado a su domicilio, y desde allí, una ambulancia la traslada a urgencias del Hospital Fundación de Alcorcón. Los profesionales que la atienden lo hacen sin traje de protección, y parece que ante la insistencia de la paciente, le realizan la prueba para el diagnóstico del Ébola que da positiva. Una segunda prueba realizada más tarde, confirma el resultado, y ella asegura que se entera por los medios de comunicación de que tiene Ébola. Sobre la medianoche, la auxiliar infectada es trasladada en ambulancia Hospital Carlos III-La Paz, sin las medidas de seguridad.

Sanidad confirma el primer caso de contagio por Ébola fuera de África. Se trata de Teresa Romero (en aquél momento no se sabía todavía la identidad de la afectada) una auxiliar de enfermería que atendió a los dos repatriados españoles. Según informa Sanidad, la auxiliar entró en dos ocasiones en la habitación del médico García Viejo, una para limpiar los vómitos y cambiarle el pañal y las sábanas, y en otra para recoger el material una vez fallecido el enfermo.

Se confecciona una lista con los posibles contactos que haya podido tener Teresa Romero en los días que ha estado de vacaciones y con sintomatología.

El 7 de octubre ingresan en Hospital Carlos III-La Paz, el marido de Teresa Romero y una española que tuvo contacto con ella, ambos sin sintomatología, así como a un español procedente de Nigeria con sintomatología. Se habla de sacrificar al perro de la auxiliar, que se encuentra sólo en casa.

El 8 de octubre el perro de la auxiliar, de nombre Excalibur, es sacrificado, y se habla de que ésta pudo haberse contaminado al tocarse la cara con el guante contaminado, pero como parece que las cámaras de video instaladas no grababan y no había vigilancia permanente, no hay constancia de ello.

El 9 de octubre el ingeniero español procedente de Nigeria, que dio negativo en la primera prueba de Ébola, y la enfermera del equipo que atendió a los dos misioneros contagiados y repatriados, han dado negativo en sus pruebas y han sido dados de alta.

El estado de Teresa empeora y los médicos que la atienden van a probar otro medicamento. Por el momento siete personas están en observación por haber mantenido contacto con el ya fallecido Manuel García Viejo o con Teresa Romero, pero todos ellos sin síntomas por el momento. La ministra de Sanidad, Ana Mato, plantea por primera vez la posibilidad de cambiar los protocolos para mejorar las protección de los sanitarios, por ejemplo, se estudia bajar el umbral de fiebre y estar alerta cuando alguien comunique unas décimas, aunque no llegue a los 38,6 °C fijados como síntoma de Ébola.

El 10 de octubre el parte médico del Hospital Carlos III-La Paz indica que Teresa Romero se encuentra “estable dentro de la gravedad” y que el resto de ingresados , un total de 14, no muestran síntoma alguno de la enfermedad. Se procedido a la desinfección de la casa de Javier y Teresa en Alcorcón. La vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáenz de Santamaría, anuncia la creación de un Comité Especial para el seguimiento de la enfermedad, que ella misma presidirá y también se crea un Comité Científico que asesorará al Comité Especial.

El 13 de octubre el Comité Especial para el Ébola informa que la auxiliar Teresa Romero sigue muy grave y que los internados siguen asintomáticos.

El 16 de octubre el jefe de virología del hospital Carlos III-La Paz indica que Teresa Romero muestra “signos de recuperación” y que se han presentado tres nuevos ingresos: un hombre que estuvo en contacto con la auxiliar, un pasajero de un vuelo de Air France con fiebre y temblores y un misionero que llegó el sábado 11 de Liberia.

El 17 de octubre la vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáenz de Santamaría indica que los test de Ébola realizados a las cuatro personas que presentaban fiebre y eran susceptibles de padecer la enfermedad han dado negativo. Además, Teresa Romero mejora un poco e indica que “no recuerda haberse tocado la cara con un guante”, hipótesis que se apuntó como causa del contagio.

El 18 de octubre se informa que el estado de salud de Teresa Romero evoluciona favorablemente y que las 15 personas ingresadas siguen sin síntomas.

El 19 de octubre la auxiliar de enfermería Teresa Romero contagiada por Ébola da negativo por primera vez en un análisis de virus. Si una segunda prueba, a realizar transcurridas 48 horas, confirma el resultado, habrá superado la enfermedad.

El 20 de octubre, a la espera del resultado definitivo, Fernando Simón, miembro del Comité Especial para el Ébola, informa de que la carga viral en sangre de Teresa ha sido indetectable y emplaza al resultado del martes para hablar de curación.

El 21 de octubre la segunda prueba que detecta el virus del Ébola en la sangre confirma que el patógeno ha sido eliminado por completo. Teresa Romero está curada1.

El 23 de octubre reciben el alta cinco de los quince ingresados que permanecían en observación en el Hospital Carlos III de Madrid. Se trata de las dos peluqueras que depilaron a la auxiliar, una amiga que acudió con ella a la peluquería, una limpiadora del centro de salud de Alcorcón (Madrid) y una doctora, que han superado la “cuarentena” de 21 días. Se espera que el lunes 27 de octubre sean dados de alta los ingresados restantes2.

El lunes 27 de octubre reciben el alta, Javier Limón, marido de Teresa, un celador, cuatro enfermeras, cuatro médicos y el paciente que ingresó con fiebre después de haber sido trasladado en una ambulancia posiblemente contaminada. Teresa aún deberá esperar unos días para el alta aunque en su sangre ya no hay rastro del virus desde el pasado martes, y para la Organización Mundial de la Salud, España estará libre de Ébola el próximo 2 de diciembre, 42 días después de que Teresa Romero diera por cuarta vez negativo en las pruebas que se le realizaron3.

 

¿Qué es el Ébola?
La fiebre hemorrágica del Ébola es una de las varias fiebres hemorrágicas virales conocidas. Es una enfermedad grave y a menudo mortal (mortalidad 20-90%) en los seres humanos y en los primates no humanos (como monos, gorilas y chimpancés).

La fiebre hemorrágica del Ébola es causada por la infección por un virus de la familia Filoviridae, del género del virus del Ébola. La primera especie del virus del Ébola fue descubierta en 1976 en lo que ahora es la República Democrática del Congo, cerca del río Ébola.

Se han identificado cinco subespecies del virus del Ébola. Cuatro de las cinco han causado enfermedades en seres humanos: El virus del Ébola (Ébola-Zaire); el virus de Sudán (Ébola-Sudán); el virus del Bosque Tai (Ébola-Tai Forest, llamado anteriormente Ébola-Costa de Marfil); y el virus de Bundibugyo (Ébola Bundibugyo). La quinta, el virus de Reston, ha producido la enfermedad en primates no humanos, pero no en los seres humanos.

Aún se desconoce el hospedador reservorio natural de los virus del Ébola. Sin embargo, con base en la evidencia disponible y la naturaleza de otros virus similares, los investigadores creen que se trata de un virus zoonótico (transmitido por los animales) y que el reservorio más probable son los murciélagos.

Los signos y síntomas de la enfermedad del Ébola incluyen fiebre (de más de 38,6 °C), dolor de cabeza intenso, dolores musculares, vómitos, diarrea, dolor de estómago y sangrado o moratones sin causa aparente. Los síntomas pueden aparecer entre 2 y 21 días después de la exposición al virus, pero es más común que ocurran entre los 8 y los 10 días. La enfermedad por el virus del Ébola solamente puede confirmarse mediante pruebas específicas de laboratorio, por ejemplo, mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, Polymerase Chain Reaction).

El virus se trasmite por el contacto directo (a través de la piel agrietada o abierta, o las membranas mucosas) con la sangre y los líquidos corporales (orina, heces, saliva, vómitos y semen) de una persona con la enfermedad del Ébola; o con objetos, como agujas, que hayan sido contaminados con el virus.

El virus del Ébola no se transmite a través del aire o el agua, ni por lo general, a través de los alimentos; sin embargo, en África, el virus del Ébola se puede propagar al manipular la carne de animales salvajes (caza de animales salvajes para la alimentación) y por el contacto con murciélagos infectados.

Aunque nunca se ha documentado la infección canina por el virus del Ébola, la dieta y el comportamiento de los perros domésticos en zonas de alta mortalidad por el virus podría hacer que éstos fuesen un riesgo para la salud humana.Un estudio publicado en 2005 sugiere que los perros al comer carne infectada podrían ser infectados por el virus de Ebola y que su supuesta infección es asintomática4.

Algunos estudios también apuntan a otras vías de transmisión (por ejemplo, humano-humano a través del tracto respiratorio mediante la inhalación de pequeñas gotitas y aerosoles). Experimentos realizados con monos y cerdos indican que es posible la contaminación a través de la inhalación de partículas contaminadas5.

Una vez que alguien se recupera de la enfermedad del Ébola, ya no puede propagar el virus. Sin embargo, el virus del Ébola se puede encontrar en el semen hasta 3 meses después de la infección por lo que se recomienda a las personas que consiguieron superar la enfermedad que se abstengan de tener relaciones sexuales o que usen condones durante los siguientes 3 meses.

El virus no sobrevive mucho tiempo fuera del organismo y los desinfectantes habituales (como la lejía) y el calor son muy eficaces contra el mismo.

 

El virus del Ébola no es como el virus de la gripe
El Real Decreto 664/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (BOE nº 124 24/05/1997)6, la directiva 2000/54/CE del parlamento europeo y del Consejo de 18 de septiembre de 2000 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (L 262/21, 17.10.2000)7 y el Manual de la OMS de bioseguridad en el laboratorio8, clasifican al virusdel Ébola como de “riesgo 4”, el más alto de todos, mientras que el virus de la influenza tipos A, B y C (virus de la gripe) están clasificados como de “riesgo 2”.

Los agentes biológicos son clasificados en cuatro grupos de “riesgo”, según su diferente índice de “riesgo de infección”:

  • Grupo de riesgo 1 (riesgo individual y poblacional escaso o nulo)
    Microorganismos que tienen pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser humano o los animales.
  • Grupo de riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo)
    Agentes patógenos que pueden provocar enfermedades humanas o animales pero que tienen pocas probabilidades de entrañar un riesgo grave para el personal de laboratorio, la población, el ganado o el medio ambiente. La exposición en el laboratorio puede provocar una infección grave, pero existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces y el riesgo de propagación es limitado.
  • Grupo de riesgo 3 (riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo)
    Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades humanas o animales graves, pero que de ordinario no se propagan de un individuo a otro. Existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces.
  • Grupo de riesgo 4 (riesgo individual y poblacional elevado)
    Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades graves en el ser humano o los animales y que se transmiten fácilmente de un individuo a otro, directa o indirectamente. Normalmente no existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces.

Además, el Manual de la OMS de bioseguridad en el laboratorio establece para los laboratorios que trabajan con los agentes biológicos, diferentes condiciones de trabajo en función del grupo de riesgo8:

GRUPO DE
RIESGO
NIVEL DE
BIOSEGURIDAD
TIPO DE
LABORATORIO
PRÁCTICAS DE
LABORATORIO
EQUIPO DE
SEGURIDAD
1 Básico Nivel 1 Enseñanza básica, investigación Técnicas microbiológicas apropiadas Ninguno; trabajo en mesa de laboratorio al descubierto
2 Básico Nivel 2 Servicios de atención primaria; diagnóstico, investigación Técnicas microbiológicas apropiadas y ropa protectora; señal de riesgo biológico Trabajo en mesa al descubierto y cámara de seguridad biológica para posibles aerosoles
3 Contención Nivel 3 Diagnóstico especial,
investigación
Prácticas de nivel 2 más ropa especial, acceso controlado y flujo direccional del aire Cámara de seguridad biológica además de otros medios de contención primaria para todas las actividades
4 Contención
máxima
Nivel 4
Unidades de patógenos
peligrosos
Prácticas de nivel 3
más cámara de entrada con cierre hermético, salida con ducha y eliminación especial de residuos
Cámara de seguridad biológica de clase III o trajes presurizados junto con cámara de seguridad biológica de clase II, autoclave de doble puerta (a través de la pared), aire filtrado

Recordemos de nuevo que el virus del Ébola está encuadrado en el grupo de “riesgo 4”, el más alto.

 

Detección, identificación y vigilancia
La detección, identificación y vigilancia del Ébola son bastante complejas. No existen detectores para poner de manifiesto la presencia del virus, para la identificación se suele emplear la técnica de PCR, y para la vigilancia algo tan burdo como la observación de los signos y los síntomas, especialmente la presencia o ausencia de fiebre.

Recuerde que la temperatura corporal puede verse modificada por diferentes factores (edad, hora del día, sexo, ejercicio físico, estrés, tratamientos farmacológicos, otras enfermedades, temperatura ambiente, vestimenta, etc.) los cuales hay que tener en cuenta a la hora de realizar su determinación.

También hay que considerar donde se ha determinado la temperatura corporal dado que ésta puede se puede determinarse en diferentes zonas (frente, oído, boca, axila, y recto) y con diferentes tipos de termómetros, lo cual afecta a la exactitud de la determinación. Se asume habitualmente que la temperatura rectal suele ser 0,5 °C mayor que la oral y, ésta, 0,5 °C mayor que la axilar.

Es decir la medida de la temperatura como sistema de detección y de vigilancia está sujeta a muchos falsos positivos (el paciente parece tener fiebre y no está infectado por Ébola) y muchos falsos negativos (el paciente está infectado por Ébola pero no manifiesta fiebre o “fiebre suficiente”).

 

Gestión de la información
La gestión de la información incluye la recogida y gestión de la información procedente de las diferentes fuentes y la difusión adecuada de la información procesada para un buen entendimiento y empleo de la misma.

Significa organizar y controlar todos aspectos del problema, las estructuras y la organización existente, y ello requiere un acceso rápido y oportuno a la información elaborada y contrastada y requiere colaboración y responsabilidad en todos los niveles.

Un tema como el virus del Ébola requería disponer anticipadamente de un plan de crisis en el que se contemplasen supuestos prácticos de riesgos y cómo asumirlos, con portavoces formados en la atención a los medios de comunicación social y, a ser posible, con un alto nivel de responsabilidad política en la estructura sanitaria. También se necesita un Comité de Crisis, compuesto por no muchos miembros, donde cada cual asuma sus cometidos y responsabilidades, y con una situación que permita se reúnan rápidamente y el tiempo que sea necesario.

 

Protección física
La protección se consigue mediante la aplicación conjunta, si es posible, de tres elementos: distancia, tiempo y barrera.

  • Cuanto más lejos del peligro mejor, pues el peligro suele ser inversamente proporcional a la distancia, y en algunos casos, inversamente proporcional al cuadrado de la distancia, así que manténgase alejado del personal contaminado por el virus y cuanto más lejos mejor.
  • El tiempo contribuye a alcanzar la dosis, esto es aumenta la exposición y con ello la probabilidad de que el daño suceda, de ahí que cuanto menos tiempo de exposición mejor.
  • Finalmente está la barrera, entendida ésta como un medio apropiado de protección que permita actuar ante el peligro a la distancia y durante el tiempo que sean necesarios. El equipo de protección debe ser el adecuado al tipo de peligro y a la actividad a desarrollar.

En el caso del Ébola la Public Health Agency of Canada en la “Hoja de Datos de Seguridad”) del virus del Ébola5 se indica que “el personal que entre en el laboratorio se debe quitar la ropa de calle, incluyendo ropa interior y joyas y ponerse la ropa y calzado de laboratorio apropiados o ponerse un equipo de protección que cubra completamente la ropa de calle. Se requiere protección adicional como por ejemplo, traje impermeable con cierre trasero, guantes y protección respiratoria cuando se manipulen directamente materiales infecciosos. Se debe utilizar protección ocular cuando exista un riesgo conocido o potencial de exposición a salpicaduras”.

La edición de mayo de 2001 del documento “Manejo y Control de las Fiebres Hemorrágicas Virales (FHV)”9, del Grupo de Trabajo para la propuesta de un Programa de Vigilancia y Control de las FHV en España, basado en las recomendaciones de la ENIVD (European Network for diagnostics of Imported Viral Diseases), indica sobre los equipos de protección personal para el manejo de pacientes con sospecha de FHV que:

  • Se deben aplicar las precauciones habituales (la buena práctica clínica) a todos los pacientes, independientemente de su infectividad.
  • Se deben incluir el lavado de las manos, el uso de guantes y equipo de protección, la higiene, el entorno, el desechado seguro de los residuos biológicos y las precauciones para la prevención de cortes y de pinchazos.
  • Se deberá llevar doble guante cuando se maneje cualquier sustancia corporal, mucosas y heridas de todos los pacientes y cuando se maneje cualquier equipo o superficie que haya estado en contacto con secreciones corporales. El sistema de doble guante incluye un par de guantes cortos y otro par de guantes externos y con manguito largo, que deberá cubrir la manga de la bata desechable.
  • Las manos se deberán lavar bien con un desinfectante adecuado y se deberán secar bien antes de ponerse los guantes y después de habérselos quitado. Los guantes deberán dejarse en bolsas de autoclave previamente designadas tras de abandonar la habitación del paciente.
  • No son suficientes las mascarillas de quirófano, y se deberán usar mascarillas con suministro de aire y filtro HEPA, o con filtro de respiración contra partículas y protección frente a los fluidos
  • Se deberán llevar batas de manga larga impermeables, que se desecharán en bolsas de autoclave previamente designadas tras abandonar la habitación del paciente, en la antesala.
  • Se deberán llevar gafas desechables, que deben estar siempre disponibles, y si no hubiera gafas desechables, las gafas deberán lavarse con detergente y agua y frotarlas durante 2-3 minutos con una solución al 1% de hipoclorito o una solución del alcohol al 70%.
  • Se deberán llevar calzas para evitar la contaminación del calzado.
  • Tras su uso, todos los materiales de protección (guantes, gafas, calzas, batas, etc.) deberán colocarse en bolsa de autoclave y esterilizarse antes de ser definitivamente desechados.

 

Gestión de la contaminación
La gestión de la contaminación es particularmente importante en lo que respecta a los agentes biológicos dado que no podemos detectarlos como a los agentes químicos. Cuando alguien entra en zona contaminada por un agente biológico, se entiende que siempre sale contaminado, lo esté o no lo esté realmente, de modo que siempre debe ser descontaminado, y esto es tanto más crítico e importante cuanto más peligroso (transmisible/contagioso) sea el agente biológico.

Para la descontaminación (desinfección) del virus del Ébola existen diversas posibilidades, como el empleo calor o glutaraldehido, entre otras, pero la opción más sencilla consiste en el empleo de hipoclorito sódico, un descontaminante muy asequible, conocido coloquialmente como lejía5. La aplicación sobre superficies de soluciones de lejía comercial diluidas en una proporción 1:10 ó 1:100 (que supone una concentración de hipoclorito de aproximadamente el 5% ó 0,5%, respectivamente) durante al menos 10 minutos sería suficiente, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Environmental Protection Agency10.

En la publicación de la OMS sobre el control de la infección por FHV, se detalla un procedimiento para la retirada del equipo de protección que incluye la desinfección con soluciones de lejía y lavarse las manos con agua y jabón11.

Se llama la atención sobre el hecho de que los guantes y las botas son habitualmente las partes más contaminadas dado que son las que habitualmente entran en contacto con los fluidos corporales del paciente contaminado.

El procedimiento indica que antes de salir de la habitación de un paciente hay que:

  1. Desinfectarse los guantes externos lavándose las manos enguantadas con agua y jabón y después sumergirlas durante 1 minuto en una solución de lejía al 1:100.
  2. Desinfectar el delantal rociándolo o impregnándolo con solución de lejía al 1:100.
  3. Desinfectar las botas bien rociándolas con una solución de lejía al 1:100, bien sumergiéndolas en una cubeta con solución de lejía al 1:100 o bien frotándolas con un paño empapado en solución de lejía al 1:100.
  4. Si está usando dos pares de guantes, retire con cuidado los guantes externos siguiendo el procedimiento de retirada de guantes, y deséchelos en un cubo para eliminación de residuos contaminados o consérvelos para un uso posterior sumergiéndolos en una solución jabonosa. Si está usando solo un par de guantes, no los retire ahora.
  5. Retirar el delantal y el vestido exterior. Si va a reutilizar el delantal cuélguelo o consérvelo convenientemente. Si el vestido se va a lavar, colóquelo en una cesta para lavado.
  6. Después de retirar el delantal y el vestido exterior desinfectar de nuevo las manos enguantadas, enjuagándolas en una solución de lejía al 1:100 y lavándolas luego con agua y jabón. Finalmente séquese las manos enguantadas con una toalla de un solo uso.
  7. Retirar las gafas, la cubierta de la cabeza y la máscara. Si las gafas estuvieran sucias, lávelas con agua y jabón y guárdelas convenientemente. Retire la cubierta de la cabeza y si estuviese sucia, colóquela en el cesto de limpieza o deséchela en el cubo para eliminación de residuos contaminados. Quítese la máscara y almacénela para su reutilización.
  8. Retirar las botas. Coloque una toalla empapada en solución de lejía al 1:100 para pisar en ella con las botas a la hora de retirar éstas. Evite tocar las botas con las manos desnudas o con guantes. Guarde convenientemente las botas hasta el próximo uso.
  9. Retirar el par de guantes interiores. Tanto si los guantes son reutilizables como si son desechables, siga el procedimiento establecido para su retirada segura. Lávese inmediatamente las manos con agua y jabón.
  10. Retire la ropa interior y vístase con su ropa
  11. Lávese de nuevo las manos con agua y jabón antes de salir del vestuario.

Como puede apreciarse, la descontaminación/desinfección es un factor esencial para evitar la contaminación. En este sentido, y desde nuestro punto de vista, los protocolos de actuación del Ministerio de Sanidad deberían hacer más hincapié en la descontaminación durante la retirada del equipo de protección, pues en su procedimiento apenas se menciona12:

  1. Retirar los guantes, par exterior, eliminarlos.
  2. Primera higiene de manos (con el par interior de guantes puestos).
  3. Retirar las calzas, eliminarlas.
  4. Retirar la bata y eliminarla.
  5. Retirar el gorro, si ha sido necesario, eliminarlo.
  6. Retirar el protector ocular agarrándolo por la parte que ha quedado colocada detrás de la cabeza. Eliminarlo, o si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado para su descontaminación.
  7. Retirar la mascarilla o el protector respiratorio amarrándolo por la parte posterior de las bandas elásticas. No tocar la parte frontal.
  8. Retirar los guantes, par interior, eliminarlo.
  9. Realizar la higiene de manos con agua y jabón y/o solución antiséptica

 

Contramedidas médicas
No existe por el momento medicamento alguno dirigido expresamente a combatir el virus del Ébola, por lo tanto sólo se puede realizar un tratamiento sintomático y de soporte.

Para la fiebre, se debe administrar paracetamol, y nunca Aspirina (ácido acetilsalicílico), por el riesgo que existe de manifestaciones hemorrágicas.

Se deben ingerir abundantes líquidos para evitar la deshidratación y guardar reposo en cama.

Si el paciente tiene manifestaciones hemorrágicas se requerirá la administración por vía endovenosa de líquidos, así como concentrado de plaquetas, factores de coagulación o transfusiones de sangre si existen pérdidas importantes.

Es necesario llevar un control estricto de la frecuencia cardiaca, el pulso y la presión arterial con el fin de poder determinar cualquier signo indicativo de shock.

Se puede tratar al paciente con el suero experimental conocido como ZMapp y en algunos casos, cuando es posible, se le puede administrar suero “hiperinmune” (plasma sanguíneo) obtenido de pacientes que han conseguido superar la enfermedad, y han generado anticuerpos para combatir la infección

 

Sin duda algo se hizo mal
Aunque es fácil criticar las actuaciones tomadas una vez estabilizada la situación, sí parece necesario hacer un análisis objetivo de las acciones tomadas con el fin de sacar lecciones aprendidas que ayudarán a que no se cometan los mismos errores en incidentes similares que puedan tener lugar en un futuro :

  • Desde el punto de vista NBQ, traerse el foco de contaminación a zona no contaminada no es la mejor opción. La repatriación para todo aquel que la desease debería haberse llevado a cabo cuando comenzó el brote de Ébola, si alguien decide quedarse (el riego de resultar contaminado aumenta) debe conocer cuáles son las consecuencias.
    Si después se decide que algún español infectado necesita tratamiento, debería haberse considerado el despliegue de un hospital de campaña con personal y medios apropiados.
    Si a pesar de todo se lleva a cabo la repatriación de un infectado de Ébola con síntomas y una elevada carga viral, debería haberse considerado el despliegue de un hospital de campaña con personal y medios apropiados en una zona apartada y restringida del aeropuerto donde aterrizó, para reducir el riesgo y mantener a los posibles contaminados en cuarentena segura.
    Puesto que la repatriación es una decisión sociopolítica, es importante que los líderes políticos encargados de la toma de decisiones entiendan cuáles son las consecuencias de trasladar a una persona contaminada con un agente NBQ y las posibles alternativas a la repatriación.
  • Las instalaciones para el tratamiento de afectados por el virus del Ébola deben cumplir con unos requisitos mínimos, sin ir más lejos entre la habitación del enfermo contaminado y la zona limpia debe haber un recinto suficientemente espacioso donde los intervinientes de visten, se descontaminan y se desvisten.
  • El equipo de protección debe ser el adecuado al peligro, en este caso un agente biológico de grupo de riesgo 4, el más alto. No debería ocurrir que ante una misma situación los intervinientes llevasen diferentes equipos con diferente protección o incluso están sin protección alguna, como muestran las imágenes ofrecidas por diferentes medios de comunicación.
  • Los operarios deben ser supervisados durante todas sus actividades, Si se emplean cámaras de televisión éstas deberían de estar atendidas siempre que haya alguien dentro, y si es posible, deberían dejar todo grabado.
  • Debe hacerse hincapié en que la medida de temperatura no permite detectar la presencia de Ébola y que tan sólo debe emplearse para clasificación de los pacientes que hubieran podido estar en contacto con un infectado de Ébola. El paciente debe ser informado detalladamente del procedimiento para la toma de temperatura a fin de eliminar variaciones debidas a diferentes causas. La modificación de la temperatura febril en el procedimiento indica la premura y el poco rigor en la confección del mismo.
  • Los posibles contaminados se descontaminan siempre, y eso es válido para todos los intervinientes y personal sanitario que trata a los posibles afectados. Si se sigue un estricto procedimiento de descontaminación, el riesgo de contaminarse al retirarse el equipo de protección se reduce enormemente.
  • Matar al perro no fue una idea muy acertada, a pesar de las opiniones de políticos, veterinarios y expertos sobre el tema. Si no hay instalaciones con suficientes medidas de bioseguridad para el perro que pudiera estar infectado por el Ébola, tampoco hay instalaciones para pacientes infectados por Ébola. Se le podría haber confinado igual o más fácilmente que a un paciente humano, y hacerle los mismos análisis con vistas a obtener más información sobre la propagación del virus.

 

Referencias

  1. Cronología del Ébola fuera de África, El Mundo, http://www.elmundo.es/grafico/espana/2014/10/07/54342ab1e2704e432c8b458d.html?a=0eef95b1a0b6944abd7197625cbef951&t=1413791431
  2. http://www.20minutos.es/noticia/2274408/0/contactos/teresa-romero/reciben-alta/
  3. http://www.abc.es/sociedad/20141027/abci-ebola-alta-ingresados-hospital-201410262046.html
  4. Emerging Infectious Diseases, Vol. 11, No. 3, March 2005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3298261/pdf/04-0981.pdf
  5. Ebolavirus pathogen safety data sheet – infectious substances, http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-ftss/ebola-eng.php
  6. RD 664/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (BOE nº 124 24/05/1997)
  7. Directiva 2000/54/CE del parlamento europeo y del Consejo de 18 de septiembre de 2000 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (L 262/21, 17.10.2000)
  8. Manual de bioseguridad en el laboratorio, OMS, http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/CDS_CSR_LYO_2004_11SP.pdf
  9. Manejo y Control de las Fiebres Hemorrágicas Virales (FHV), http://aevi.isciii.es/Documentos/ManejoControl/Manual.PDF
  10. Interim Guidance for Managing Patients with Suspected Viral Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals, http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/vhf-interim-guidance.pdf
  11. Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers in the African Health Care Setting, December 1998, Centers for Disease Control and Prevention and World Health Organization http://www.cdc.gov/vhf/abroad/pdf/african-healthcare-setting-vhf.pdf
  12. Protocolo de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por virus Ébola (EVE), SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO, 15 de Septiembre de 2014, http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/protocolos_epidem/es_4328/adjuntos/Protocolo%20de%20actuaci%C3%B3n%20EVE_15%2009%202014.pdf.