Archivos mensuales: octubre 2014

El desastre del Ébola

Introducción
Ahora que parece que el tema del Ébola está controlado y en calma, es el momento de analizar desde el punto de vista NBQ los acontecimientos ocurridos, y lo haremos teniendo en cuenta los cinco componentes de la Defensa NBQ establecidos en la Doctrina NBQ de la OTAN:

  • Detección, identificación y vigilancia
  • Gestión de la información
  • Protección física
  • Gestión de la contaminación y
  • Contramedidas médicas

Recordemos que todo comenzó con la controvertida repatriación, el 7 de agosto de 2013, desde Liberia, del misionero español Miguel Pajares, contagiado de Ébola, y de la religiosa Juliana Bonoha, de origen guineano con pasaporte español, sin síntomas de contagio. Ambos son ingresados en el Hospital Carlos III-La Paz de Madrid, centro que fue designado para tratar a enfermos de Ébola, y donde la auxiliar de enfermería Teresa Romero es una de las profesionales que atiende al padre Pajares.

Cinco días después, el 12 de agosto, fallece el misionero que se convierte en la primera víctima del Ébola en Europa.

El 14 de agosto se confirma que la religiosa Juliana Bonoha no tiene Ébola, y el 28 de agosto, tras 21 días de aislamiento, es dada de alta.

Pasan los días y el 21 de septiembre el Gobierno repatría desde Sierra Leona al sacerdote Manuel García Viejo, director médico del Hospital San Juan de Dios de Lunsar (Sierra Leona), que es ingresado el 22 de septiembre en el Hospital Carlos III-La Paz, donde Teresa Romero le atiende, para cambiarle el pañal, y limpiar las sábanas y los vómitos.

El 25 de septiembre muere el doctor García Viejo, que se convierte en la segunda víctima mortal por Ébola en Europa. La auxiliar de enfermería Teresa Romero vuelve a entrar en la habitación para recoger el material infectado. El protocolo establece que los que hayan estado en contacto con las víctimas el Ébola deben tomarse la temperatura dos veces al día, durante los siguientes 21 días.

La auxiliar coge vacaciones el 27 de septiembre y, todavía sin síntomas, se presenta a unas oposiciones de auxiliar de enfermería en la Universidad Complutense de Madrid. Desde entonces hace vida normal, hasta que el 29 de septiembre empieza a notar los primeros síntomas (fiebre), por lo que se pone en contacto con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Carlos III-La Paz, que, dado que su fiebre no supera los 38,6 °C toma la decisión de no internarla.

Días más tarde, sigue igual y vuelve a llamar al Servicio de Riesgos Laborales que le recomienda que acuda a su centro de salud donde, según señalan las autoridades sanitarias, no informa que ha sido una de las profesionales que ha atendido a las víctimas de Ébola, y le recetan paracetamol, al pensar que se trata sólo de una gripe. Puesto que está de vacaciones va a depilarse un centro de estética, donde la atienden dos peluqueras.

El 2 de octubre la fiebre llama una vez más por teléfono al Hospital Carlos III-La Paz porque la fiebre la ha subido a 38 °C, pero no supera los 38,6 °C establecidos por el protocolo.

Es el 6 de octubre, cuando al llamar de nuevo e indicar que presenta 37,3 °C, astenia, mialgias y tos, el Hospital Carlos III-La Paz toma la decisión de trasladar un equipo medicalizado a su domicilio, y desde allí, una ambulancia la traslada a urgencias del Hospital Fundación de Alcorcón. Los profesionales que la atienden lo hacen sin traje de protección, y parece que ante la insistencia de la paciente, le realizan la prueba para el diagnóstico del Ébola que da positiva. Una segunda prueba realizada más tarde, confirma el resultado, y ella asegura que se entera por los medios de comunicación de que tiene Ébola. Sobre la medianoche, la auxiliar infectada es trasladada en ambulancia Hospital Carlos III-La Paz, sin las medidas de seguridad.

Sanidad confirma el primer caso de contagio por Ébola fuera de África. Se trata de Teresa Romero (en aquél momento no se sabía todavía la identidad de la afectada) una auxiliar de enfermería que atendió a los dos repatriados españoles. Según informa Sanidad, la auxiliar entró en dos ocasiones en la habitación del médico García Viejo, una para limpiar los vómitos y cambiarle el pañal y las sábanas, y en otra para recoger el material una vez fallecido el enfermo.

Se confecciona una lista con los posibles contactos que haya podido tener Teresa Romero en los días que ha estado de vacaciones y con sintomatología.

El 7 de octubre ingresan en Hospital Carlos III-La Paz, el marido de Teresa Romero y una española que tuvo contacto con ella, ambos sin sintomatología, así como a un español procedente de Nigeria con sintomatología. Se habla de sacrificar al perro de la auxiliar, que se encuentra sólo en casa.

El 8 de octubre el perro de la auxiliar, de nombre Excalibur, es sacrificado, y se habla de que ésta pudo haberse contaminado al tocarse la cara con el guante contaminado, pero como parece que las cámaras de video instaladas no grababan y no había vigilancia permanente, no hay constancia de ello.

El 9 de octubre el ingeniero español procedente de Nigeria, que dio negativo en la primera prueba de Ébola, y la enfermera del equipo que atendió a los dos misioneros contagiados y repatriados, han dado negativo en sus pruebas y han sido dados de alta.

El estado de Teresa empeora y los médicos que la atienden van a probar otro medicamento. Por el momento siete personas están en observación por haber mantenido contacto con el ya fallecido Manuel García Viejo o con Teresa Romero, pero todos ellos sin síntomas por el momento. La ministra de Sanidad, Ana Mato, plantea por primera vez la posibilidad de cambiar los protocolos para mejorar las protección de los sanitarios, por ejemplo, se estudia bajar el umbral de fiebre y estar alerta cuando alguien comunique unas décimas, aunque no llegue a los 38,6 °C fijados como síntoma de Ébola.

El 10 de octubre el parte médico del Hospital Carlos III-La Paz indica que Teresa Romero se encuentra “estable dentro de la gravedad” y que el resto de ingresados , un total de 14, no muestran síntoma alguno de la enfermedad. Se procedido a la desinfección de la casa de Javier y Teresa en Alcorcón. La vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáenz de Santamaría, anuncia la creación de un Comité Especial para el seguimiento de la enfermedad, que ella misma presidirá y también se crea un Comité Científico que asesorará al Comité Especial.

El 13 de octubre el Comité Especial para el Ébola informa que la auxiliar Teresa Romero sigue muy grave y que los internados siguen asintomáticos.

El 16 de octubre el jefe de virología del hospital Carlos III-La Paz indica que Teresa Romero muestra “signos de recuperación” y que se han presentado tres nuevos ingresos: un hombre que estuvo en contacto con la auxiliar, un pasajero de un vuelo de Air France con fiebre y temblores y un misionero que llegó el sábado 11 de Liberia.

El 17 de octubre la vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáenz de Santamaría indica que los test de Ébola realizados a las cuatro personas que presentaban fiebre y eran susceptibles de padecer la enfermedad han dado negativo. Además, Teresa Romero mejora un poco e indica que “no recuerda haberse tocado la cara con un guante”, hipótesis que se apuntó como causa del contagio.

El 18 de octubre se informa que el estado de salud de Teresa Romero evoluciona favorablemente y que las 15 personas ingresadas siguen sin síntomas.

El 19 de octubre la auxiliar de enfermería Teresa Romero contagiada por Ébola da negativo por primera vez en un análisis de virus. Si una segunda prueba, a realizar transcurridas 48 horas, confirma el resultado, habrá superado la enfermedad.

El 20 de octubre, a la espera del resultado definitivo, Fernando Simón, miembro del Comité Especial para el Ébola, informa de que la carga viral en sangre de Teresa ha sido indetectable y emplaza al resultado del martes para hablar de curación.

El 21 de octubre la segunda prueba que detecta el virus del Ébola en la sangre confirma que el patógeno ha sido eliminado por completo. Teresa Romero está curada1.

El 23 de octubre reciben el alta cinco de los quince ingresados que permanecían en observación en el Hospital Carlos III de Madrid. Se trata de las dos peluqueras que depilaron a la auxiliar, una amiga que acudió con ella a la peluquería, una limpiadora del centro de salud de Alcorcón (Madrid) y una doctora, que han superado la “cuarentena” de 21 días. Se espera que el lunes 27 de octubre sean dados de alta los ingresados restantes2.

El lunes 27 de octubre reciben el alta, Javier Limón, marido de Teresa, un celador, cuatro enfermeras, cuatro médicos y el paciente que ingresó con fiebre después de haber sido trasladado en una ambulancia posiblemente contaminada. Teresa aún deberá esperar unos días para el alta aunque en su sangre ya no hay rastro del virus desde el pasado martes, y para la Organización Mundial de la Salud, España estará libre de Ébola el próximo 2 de diciembre, 42 días después de que Teresa Romero diera por cuarta vez negativo en las pruebas que se le realizaron3.

 

¿Qué es el Ébola?
La fiebre hemorrágica del Ébola es una de las varias fiebres hemorrágicas virales conocidas. Es una enfermedad grave y a menudo mortal (mortalidad 20-90%) en los seres humanos y en los primates no humanos (como monos, gorilas y chimpancés).

La fiebre hemorrágica del Ébola es causada por la infección por un virus de la familia Filoviridae, del género del virus del Ébola. La primera especie del virus del Ébola fue descubierta en 1976 en lo que ahora es la República Democrática del Congo, cerca del río Ébola.

Se han identificado cinco subespecies del virus del Ébola. Cuatro de las cinco han causado enfermedades en seres humanos: El virus del Ébola (Ébola-Zaire); el virus de Sudán (Ébola-Sudán); el virus del Bosque Tai (Ébola-Tai Forest, llamado anteriormente Ébola-Costa de Marfil); y el virus de Bundibugyo (Ébola Bundibugyo). La quinta, el virus de Reston, ha producido la enfermedad en primates no humanos, pero no en los seres humanos.

Aún se desconoce el hospedador reservorio natural de los virus del Ébola. Sin embargo, con base en la evidencia disponible y la naturaleza de otros virus similares, los investigadores creen que se trata de un virus zoonótico (transmitido por los animales) y que el reservorio más probable son los murciélagos.

Los signos y síntomas de la enfermedad del Ébola incluyen fiebre (de más de 38,6 °C), dolor de cabeza intenso, dolores musculares, vómitos, diarrea, dolor de estómago y sangrado o moratones sin causa aparente. Los síntomas pueden aparecer entre 2 y 21 días después de la exposición al virus, pero es más común que ocurran entre los 8 y los 10 días. La enfermedad por el virus del Ébola solamente puede confirmarse mediante pruebas específicas de laboratorio, por ejemplo, mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, Polymerase Chain Reaction).

El virus se trasmite por el contacto directo (a través de la piel agrietada o abierta, o las membranas mucosas) con la sangre y los líquidos corporales (orina, heces, saliva, vómitos y semen) de una persona con la enfermedad del Ébola; o con objetos, como agujas, que hayan sido contaminados con el virus.

El virus del Ébola no se transmite a través del aire o el agua, ni por lo general, a través de los alimentos; sin embargo, en África, el virus del Ébola se puede propagar al manipular la carne de animales salvajes (caza de animales salvajes para la alimentación) y por el contacto con murciélagos infectados.

Aunque nunca se ha documentado la infección canina por el virus del Ébola, la dieta y el comportamiento de los perros domésticos en zonas de alta mortalidad por el virus podría hacer que éstos fuesen un riesgo para la salud humana.Un estudio publicado en 2005 sugiere que los perros al comer carne infectada podrían ser infectados por el virus de Ebola y que su supuesta infección es asintomática4.

Algunos estudios también apuntan a otras vías de transmisión (por ejemplo, humano-humano a través del tracto respiratorio mediante la inhalación de pequeñas gotitas y aerosoles). Experimentos realizados con monos y cerdos indican que es posible la contaminación a través de la inhalación de partículas contaminadas5.

Una vez que alguien se recupera de la enfermedad del Ébola, ya no puede propagar el virus. Sin embargo, el virus del Ébola se puede encontrar en el semen hasta 3 meses después de la infección por lo que se recomienda a las personas que consiguieron superar la enfermedad que se abstengan de tener relaciones sexuales o que usen condones durante los siguientes 3 meses.

El virus no sobrevive mucho tiempo fuera del organismo y los desinfectantes habituales (como la lejía) y el calor son muy eficaces contra el mismo.

 

El virus del Ébola no es como el virus de la gripe
El Real Decreto 664/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (BOE nº 124 24/05/1997)6, la directiva 2000/54/CE del parlamento europeo y del Consejo de 18 de septiembre de 2000 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (L 262/21, 17.10.2000)7 y el Manual de la OMS de bioseguridad en el laboratorio8, clasifican al virusdel Ébola como de “riesgo 4”, el más alto de todos, mientras que el virus de la influenza tipos A, B y C (virus de la gripe) están clasificados como de “riesgo 2”.

Los agentes biológicos son clasificados en cuatro grupos de “riesgo”, según su diferente índice de “riesgo de infección”:

  • Grupo de riesgo 1 (riesgo individual y poblacional escaso o nulo)
    Microorganismos que tienen pocas probabilidades de provocar enfermedades en el ser humano o los animales.
  • Grupo de riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo poblacional bajo)
    Agentes patógenos que pueden provocar enfermedades humanas o animales pero que tienen pocas probabilidades de entrañar un riesgo grave para el personal de laboratorio, la población, el ganado o el medio ambiente. La exposición en el laboratorio puede provocar una infección grave, pero existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces y el riesgo de propagación es limitado.
  • Grupo de riesgo 3 (riesgo individual elevado, riesgo poblacional bajo)
    Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades humanas o animales graves, pero que de ordinario no se propagan de un individuo a otro. Existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces.
  • Grupo de riesgo 4 (riesgo individual y poblacional elevado)
    Agentes patógenos que suelen provocar enfermedades graves en el ser humano o los animales y que se transmiten fácilmente de un individuo a otro, directa o indirectamente. Normalmente no existen medidas preventivas y terapéuticas eficaces.

Además, el Manual de la OMS de bioseguridad en el laboratorio establece para los laboratorios que trabajan con los agentes biológicos, diferentes condiciones de trabajo en función del grupo de riesgo8:

GRUPO DE
RIESGO
NIVEL DE
BIOSEGURIDAD
TIPO DE
LABORATORIO
PRÁCTICAS DE
LABORATORIO
EQUIPO DE
SEGURIDAD
1 Básico Nivel 1 Enseñanza básica, investigación Técnicas microbiológicas apropiadas Ninguno; trabajo en mesa de laboratorio al descubierto
2 Básico Nivel 2 Servicios de atención primaria; diagnóstico, investigación Técnicas microbiológicas apropiadas y ropa protectora; señal de riesgo biológico Trabajo en mesa al descubierto y cámara de seguridad biológica para posibles aerosoles
3 Contención Nivel 3 Diagnóstico especial,
investigación
Prácticas de nivel 2 más ropa especial, acceso controlado y flujo direccional del aire Cámara de seguridad biológica además de otros medios de contención primaria para todas las actividades
4 Contención
máxima
Nivel 4
Unidades de patógenos
peligrosos
Prácticas de nivel 3
más cámara de entrada con cierre hermético, salida con ducha y eliminación especial de residuos
Cámara de seguridad biológica de clase III o trajes presurizados junto con cámara de seguridad biológica de clase II, autoclave de doble puerta (a través de la pared), aire filtrado

Recordemos de nuevo que el virus del Ébola está encuadrado en el grupo de “riesgo 4”, el más alto.

 

Detección, identificación y vigilancia
La detección, identificación y vigilancia del Ébola son bastante complejas. No existen detectores para poner de manifiesto la presencia del virus, para la identificación se suele emplear la técnica de PCR, y para la vigilancia algo tan burdo como la observación de los signos y los síntomas, especialmente la presencia o ausencia de fiebre.

Recuerde que la temperatura corporal puede verse modificada por diferentes factores (edad, hora del día, sexo, ejercicio físico, estrés, tratamientos farmacológicos, otras enfermedades, temperatura ambiente, vestimenta, etc.) los cuales hay que tener en cuenta a la hora de realizar su determinación.

También hay que considerar donde se ha determinado la temperatura corporal dado que ésta puede se puede determinarse en diferentes zonas (frente, oído, boca, axila, y recto) y con diferentes tipos de termómetros, lo cual afecta a la exactitud de la determinación. Se asume habitualmente que la temperatura rectal suele ser 0,5 °C mayor que la oral y, ésta, 0,5 °C mayor que la axilar.

Es decir la medida de la temperatura como sistema de detección y de vigilancia está sujeta a muchos falsos positivos (el paciente parece tener fiebre y no está infectado por Ébola) y muchos falsos negativos (el paciente está infectado por Ébola pero no manifiesta fiebre o “fiebre suficiente”).

 

Gestión de la información
La gestión de la información incluye la recogida y gestión de la información procedente de las diferentes fuentes y la difusión adecuada de la información procesada para un buen entendimiento y empleo de la misma.

Significa organizar y controlar todos aspectos del problema, las estructuras y la organización existente, y ello requiere un acceso rápido y oportuno a la información elaborada y contrastada y requiere colaboración y responsabilidad en todos los niveles.

Un tema como el virus del Ébola requería disponer anticipadamente de un plan de crisis en el que se contemplasen supuestos prácticos de riesgos y cómo asumirlos, con portavoces formados en la atención a los medios de comunicación social y, a ser posible, con un alto nivel de responsabilidad política en la estructura sanitaria. También se necesita un Comité de Crisis, compuesto por no muchos miembros, donde cada cual asuma sus cometidos y responsabilidades, y con una situación que permita se reúnan rápidamente y el tiempo que sea necesario.

 

Protección física
La protección se consigue mediante la aplicación conjunta, si es posible, de tres elementos: distancia, tiempo y barrera.

  • Cuanto más lejos del peligro mejor, pues el peligro suele ser inversamente proporcional a la distancia, y en algunos casos, inversamente proporcional al cuadrado de la distancia, así que manténgase alejado del personal contaminado por el virus y cuanto más lejos mejor.
  • El tiempo contribuye a alcanzar la dosis, esto es aumenta la exposición y con ello la probabilidad de que el daño suceda, de ahí que cuanto menos tiempo de exposición mejor.
  • Finalmente está la barrera, entendida ésta como un medio apropiado de protección que permita actuar ante el peligro a la distancia y durante el tiempo que sean necesarios. El equipo de protección debe ser el adecuado al tipo de peligro y a la actividad a desarrollar.

En el caso del Ébola la Public Health Agency of Canada en la “Hoja de Datos de Seguridad”) del virus del Ébola5 se indica que “el personal que entre en el laboratorio se debe quitar la ropa de calle, incluyendo ropa interior y joyas y ponerse la ropa y calzado de laboratorio apropiados o ponerse un equipo de protección que cubra completamente la ropa de calle. Se requiere protección adicional como por ejemplo, traje impermeable con cierre trasero, guantes y protección respiratoria cuando se manipulen directamente materiales infecciosos. Se debe utilizar protección ocular cuando exista un riesgo conocido o potencial de exposición a salpicaduras”.

La edición de mayo de 2001 del documento “Manejo y Control de las Fiebres Hemorrágicas Virales (FHV)”9, del Grupo de Trabajo para la propuesta de un Programa de Vigilancia y Control de las FHV en España, basado en las recomendaciones de la ENIVD (European Network for diagnostics of Imported Viral Diseases), indica sobre los equipos de protección personal para el manejo de pacientes con sospecha de FHV que:

  • Se deben aplicar las precauciones habituales (la buena práctica clínica) a todos los pacientes, independientemente de su infectividad.
  • Se deben incluir el lavado de las manos, el uso de guantes y equipo de protección, la higiene, el entorno, el desechado seguro de los residuos biológicos y las precauciones para la prevención de cortes y de pinchazos.
  • Se deberá llevar doble guante cuando se maneje cualquier sustancia corporal, mucosas y heridas de todos los pacientes y cuando se maneje cualquier equipo o superficie que haya estado en contacto con secreciones corporales. El sistema de doble guante incluye un par de guantes cortos y otro par de guantes externos y con manguito largo, que deberá cubrir la manga de la bata desechable.
  • Las manos se deberán lavar bien con un desinfectante adecuado y se deberán secar bien antes de ponerse los guantes y después de habérselos quitado. Los guantes deberán dejarse en bolsas de autoclave previamente designadas tras de abandonar la habitación del paciente.
  • No son suficientes las mascarillas de quirófano, y se deberán usar mascarillas con suministro de aire y filtro HEPA, o con filtro de respiración contra partículas y protección frente a los fluidos
  • Se deberán llevar batas de manga larga impermeables, que se desecharán en bolsas de autoclave previamente designadas tras abandonar la habitación del paciente, en la antesala.
  • Se deberán llevar gafas desechables, que deben estar siempre disponibles, y si no hubiera gafas desechables, las gafas deberán lavarse con detergente y agua y frotarlas durante 2-3 minutos con una solución al 1% de hipoclorito o una solución del alcohol al 70%.
  • Se deberán llevar calzas para evitar la contaminación del calzado.
  • Tras su uso, todos los materiales de protección (guantes, gafas, calzas, batas, etc.) deberán colocarse en bolsa de autoclave y esterilizarse antes de ser definitivamente desechados.

 

Gestión de la contaminación
La gestión de la contaminación es particularmente importante en lo que respecta a los agentes biológicos dado que no podemos detectarlos como a los agentes químicos. Cuando alguien entra en zona contaminada por un agente biológico, se entiende que siempre sale contaminado, lo esté o no lo esté realmente, de modo que siempre debe ser descontaminado, y esto es tanto más crítico e importante cuanto más peligroso (transmisible/contagioso) sea el agente biológico.

Para la descontaminación (desinfección) del virus del Ébola existen diversas posibilidades, como el empleo calor o glutaraldehido, entre otras, pero la opción más sencilla consiste en el empleo de hipoclorito sódico, un descontaminante muy asequible, conocido coloquialmente como lejía5. La aplicación sobre superficies de soluciones de lejía comercial diluidas en una proporción 1:10 ó 1:100 (que supone una concentración de hipoclorito de aproximadamente el 5% ó 0,5%, respectivamente) durante al menos 10 minutos sería suficiente, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Environmental Protection Agency10.

En la publicación de la OMS sobre el control de la infección por FHV, se detalla un procedimiento para la retirada del equipo de protección que incluye la desinfección con soluciones de lejía y lavarse las manos con agua y jabón11.

Se llama la atención sobre el hecho de que los guantes y las botas son habitualmente las partes más contaminadas dado que son las que habitualmente entran en contacto con los fluidos corporales del paciente contaminado.

El procedimiento indica que antes de salir de la habitación de un paciente hay que:

  1. Desinfectarse los guantes externos lavándose las manos enguantadas con agua y jabón y después sumergirlas durante 1 minuto en una solución de lejía al 1:100.
  2. Desinfectar el delantal rociándolo o impregnándolo con solución de lejía al 1:100.
  3. Desinfectar las botas bien rociándolas con una solución de lejía al 1:100, bien sumergiéndolas en una cubeta con solución de lejía al 1:100 o bien frotándolas con un paño empapado en solución de lejía al 1:100.
  4. Si está usando dos pares de guantes, retire con cuidado los guantes externos siguiendo el procedimiento de retirada de guantes, y deséchelos en un cubo para eliminación de residuos contaminados o consérvelos para un uso posterior sumergiéndolos en una solución jabonosa. Si está usando solo un par de guantes, no los retire ahora.
  5. Retirar el delantal y el vestido exterior. Si va a reutilizar el delantal cuélguelo o consérvelo convenientemente. Si el vestido se va a lavar, colóquelo en una cesta para lavado.
  6. Después de retirar el delantal y el vestido exterior desinfectar de nuevo las manos enguantadas, enjuagándolas en una solución de lejía al 1:100 y lavándolas luego con agua y jabón. Finalmente séquese las manos enguantadas con una toalla de un solo uso.
  7. Retirar las gafas, la cubierta de la cabeza y la máscara. Si las gafas estuvieran sucias, lávelas con agua y jabón y guárdelas convenientemente. Retire la cubierta de la cabeza y si estuviese sucia, colóquela en el cesto de limpieza o deséchela en el cubo para eliminación de residuos contaminados. Quítese la máscara y almacénela para su reutilización.
  8. Retirar las botas. Coloque una toalla empapada en solución de lejía al 1:100 para pisar en ella con las botas a la hora de retirar éstas. Evite tocar las botas con las manos desnudas o con guantes. Guarde convenientemente las botas hasta el próximo uso.
  9. Retirar el par de guantes interiores. Tanto si los guantes son reutilizables como si son desechables, siga el procedimiento establecido para su retirada segura. Lávese inmediatamente las manos con agua y jabón.
  10. Retire la ropa interior y vístase con su ropa
  11. Lávese de nuevo las manos con agua y jabón antes de salir del vestuario.

Como puede apreciarse, la descontaminación/desinfección es un factor esencial para evitar la contaminación. En este sentido, y desde nuestro punto de vista, los protocolos de actuación del Ministerio de Sanidad deberían hacer más hincapié en la descontaminación durante la retirada del equipo de protección, pues en su procedimiento apenas se menciona12:

  1. Retirar los guantes, par exterior, eliminarlos.
  2. Primera higiene de manos (con el par interior de guantes puestos).
  3. Retirar las calzas, eliminarlas.
  4. Retirar la bata y eliminarla.
  5. Retirar el gorro, si ha sido necesario, eliminarlo.
  6. Retirar el protector ocular agarrándolo por la parte que ha quedado colocada detrás de la cabeza. Eliminarlo, o si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado para su descontaminación.
  7. Retirar la mascarilla o el protector respiratorio amarrándolo por la parte posterior de las bandas elásticas. No tocar la parte frontal.
  8. Retirar los guantes, par interior, eliminarlo.
  9. Realizar la higiene de manos con agua y jabón y/o solución antiséptica

 

Contramedidas médicas
No existe por el momento medicamento alguno dirigido expresamente a combatir el virus del Ébola, por lo tanto sólo se puede realizar un tratamiento sintomático y de soporte.

Para la fiebre, se debe administrar paracetamol, y nunca Aspirina (ácido acetilsalicílico), por el riesgo que existe de manifestaciones hemorrágicas.

Se deben ingerir abundantes líquidos para evitar la deshidratación y guardar reposo en cama.

Si el paciente tiene manifestaciones hemorrágicas se requerirá la administración por vía endovenosa de líquidos, así como concentrado de plaquetas, factores de coagulación o transfusiones de sangre si existen pérdidas importantes.

Es necesario llevar un control estricto de la frecuencia cardiaca, el pulso y la presión arterial con el fin de poder determinar cualquier signo indicativo de shock.

Se puede tratar al paciente con el suero experimental conocido como ZMapp y en algunos casos, cuando es posible, se le puede administrar suero “hiperinmune” (plasma sanguíneo) obtenido de pacientes que han conseguido superar la enfermedad, y han generado anticuerpos para combatir la infección

 

Sin duda algo se hizo mal
Aunque es fácil criticar las actuaciones tomadas una vez estabilizada la situación, sí parece necesario hacer un análisis objetivo de las acciones tomadas con el fin de sacar lecciones aprendidas que ayudarán a que no se cometan los mismos errores en incidentes similares que puedan tener lugar en un futuro :

  • Desde el punto de vista NBQ, traerse el foco de contaminación a zona no contaminada no es la mejor opción. La repatriación para todo aquel que la desease debería haberse llevado a cabo cuando comenzó el brote de Ébola, si alguien decide quedarse (el riego de resultar contaminado aumenta) debe conocer cuáles son las consecuencias.
    Si después se decide que algún español infectado necesita tratamiento, debería haberse considerado el despliegue de un hospital de campaña con personal y medios apropiados.
    Si a pesar de todo se lleva a cabo la repatriación de un infectado de Ébola con síntomas y una elevada carga viral, debería haberse considerado el despliegue de un hospital de campaña con personal y medios apropiados en una zona apartada y restringida del aeropuerto donde aterrizó, para reducir el riesgo y mantener a los posibles contaminados en cuarentena segura.
    Puesto que la repatriación es una decisión sociopolítica, es importante que los líderes políticos encargados de la toma de decisiones entiendan cuáles son las consecuencias de trasladar a una persona contaminada con un agente NBQ y las posibles alternativas a la repatriación.
  • Las instalaciones para el tratamiento de afectados por el virus del Ébola deben cumplir con unos requisitos mínimos, sin ir más lejos entre la habitación del enfermo contaminado y la zona limpia debe haber un recinto suficientemente espacioso donde los intervinientes de visten, se descontaminan y se desvisten.
  • El equipo de protección debe ser el adecuado al peligro, en este caso un agente biológico de grupo de riesgo 4, el más alto. No debería ocurrir que ante una misma situación los intervinientes llevasen diferentes equipos con diferente protección o incluso están sin protección alguna, como muestran las imágenes ofrecidas por diferentes medios de comunicación.
  • Los operarios deben ser supervisados durante todas sus actividades, Si se emplean cámaras de televisión éstas deberían de estar atendidas siempre que haya alguien dentro, y si es posible, deberían dejar todo grabado.
  • Debe hacerse hincapié en que la medida de temperatura no permite detectar la presencia de Ébola y que tan sólo debe emplearse para clasificación de los pacientes que hubieran podido estar en contacto con un infectado de Ébola. El paciente debe ser informado detalladamente del procedimiento para la toma de temperatura a fin de eliminar variaciones debidas a diferentes causas. La modificación de la temperatura febril en el procedimiento indica la premura y el poco rigor en la confección del mismo.
  • Los posibles contaminados se descontaminan siempre, y eso es válido para todos los intervinientes y personal sanitario que trata a los posibles afectados. Si se sigue un estricto procedimiento de descontaminación, el riesgo de contaminarse al retirarse el equipo de protección se reduce enormemente.
  • Matar al perro no fue una idea muy acertada, a pesar de las opiniones de políticos, veterinarios y expertos sobre el tema. Si no hay instalaciones con suficientes medidas de bioseguridad para el perro que pudiera estar infectado por el Ébola, tampoco hay instalaciones para pacientes infectados por Ébola. Se le podría haber confinado igual o más fácilmente que a un paciente humano, y hacerle los mismos análisis con vistas a obtener más información sobre la propagación del virus.

 

Referencias

  1. Cronología del Ébola fuera de África, El Mundo, http://www.elmundo.es/grafico/espana/2014/10/07/54342ab1e2704e432c8b458d.html?a=0eef95b1a0b6944abd7197625cbef951&t=1413791431
  2. http://www.20minutos.es/noticia/2274408/0/contactos/teresa-romero/reciben-alta/
  3. http://www.abc.es/sociedad/20141027/abci-ebola-alta-ingresados-hospital-201410262046.html
  4. Emerging Infectious Diseases, Vol. 11, No. 3, March 2005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3298261/pdf/04-0981.pdf
  5. Ebolavirus pathogen safety data sheet – infectious substances, http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-ftss/ebola-eng.php
  6. RD 664/1997 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (BOE nº 124 24/05/1997)
  7. Directiva 2000/54/CE del parlamento europeo y del Consejo de 18 de septiembre de 2000 sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (L 262/21, 17.10.2000)
  8. Manual de bioseguridad en el laboratorio, OMS, http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/CDS_CSR_LYO_2004_11SP.pdf
  9. Manejo y Control de las Fiebres Hemorrágicas Virales (FHV), http://aevi.isciii.es/Documentos/ManejoControl/Manual.PDF
  10. Interim Guidance for Managing Patients with Suspected Viral Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals, http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/vhf-interim-guidance.pdf
  11. Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers in the African Health Care Setting, December 1998, Centers for Disease Control and Prevention and World Health Organization http://www.cdc.gov/vhf/abroad/pdf/african-healthcare-setting-vhf.pdf
  12. Protocolo de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por virus Ébola (EVE), SECRETARIA GENERAL DE SANIDAD Y CONSUMO, 15 de Septiembre de 2014, http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/protocolos_epidem/es_4328/adjuntos/Protocolo%20de%20actuaci%C3%B3n%20EVE_15%2009%202014.pdf.

Feliz cumpleaños para algunos

¡Feliz cumpleaños para todos aquellos que nacieron un 14 de octubre!.
También hoy, 14 de octubre de 2014, se cumple un año desde entrara en vigor para la República Árabe Siria la Convención para la Prohibición de Armas Químicas (CAQ)1.
El conflicto sirio no ha mejorado desde esa fecha, todos los días se habla de muertos civiles y militares, de violaciones de los derechos humanos, de desplazamientos de la población a causa de la guerra, etc., sólo que ahora en vez de hablar de una posible acción internacional de castigo contra el gobierno sirio de Bashar al-Assad se habla de las acciones internacionales de castigo contra su enemigo, el Estado Islámico (EI).

Armas químicas en Siria
Recordemos que el conflicto armado en Siria, que viene desde comienzos del año 2011, mostró un especial interés desde el punto de vista NBQ, cuando el 19 de marzo de 2013, el Gobierno sirio denunció a la oposición por el empleo de armas químicas en la localidad de Khan Al Asal2. La denuncia trasladada al Secretario General de la Organización de Naciones Unidas (ONU), ponía en marcha el Mecanismo del Secretario General (MSG) para la investigación del supuesto empleo de armas químicas y biológicas3, dado que la República Árabe Siria no era miembro de la Organización para la Prohibición de Armas Químicas (OPAQ)4. Dos días después del incidente en Khan Al Asal, Francia y el Reino Unido solicitaron al Secretario General que se ampliase la investigación a otras dos localidades en las que, según sus fuentes de inteligencia, el gobierno sirio había empleado armamento químico.
La activación del MSG provocó la inmediata creación de un equipo ONU de investigación constituido por personal de la OPAQ, y personal sanitario de la Organización Mundial de la Salud (OMS), al mando del doctor sueco Åke Sellström, pero la misión no pudo comenzar sus trabajos en territorio sirio hasta finales de agosto, una vez que la ONU y el gobierno de la República Árabe Siria llegaron a un acuerdo.
El 21 de agosto de 2013, estando ya en Damasco el equipo de investigación, la Coalición Nacional Siria (CNS), la principal alianza opositora al régimen sirio, denunció la muerte de al menos 1.300 personas en el área de Ghouta, como consecuencia de un ataque con armas químicas por parte del gobierno sirio. En consecuencia, se modificó el mandato de la investigación a fin de investigar este ataque, y el equipo volvió a Siria a finales de septiembre para llevar a cabo la investigación establecida en el mandato inicial y otras tres denuncias realizadas por el Gobierno sirio.
Para la comunidad internacional se había traspasado la “línea roja” establecida, de manera improvisada, por Barack Obama, en una rueda de prensa en la Casa Blanca, el 20 de agosto de 2012, cuando fue preguntado por la seguridad y empleo de las armas químicas en Siria5.

Siria ratifica la CAQ
El 14 de septiembre de 2013 el Secretario General de la ONU comunicaba haber recibido de Siria, conforme estipula el artículo XXIII de la CAQ, su solicitud de adhesión a la Convención6. Transcurridos 30 días, el 14 de octubre, la CAQ entraba en vigor para Siria que pasaba así a ser el Estado Parte número 190.
Tras varios días de intensas negociaciones en Ginebra también el 14 de septiembre de 2013, EE.UU. y Rusia hacían público un acuerdo para destruir el arsenal químico sirio y evitar así una acción de castigo solicitada insistentemente tras los incidentes de Ghouta7. En este acuerdo, EE.UU. y Rusia se comprometían a preparar y remitir al Consejo Ejecutivo de la OPAQ un borrador con “procedimientos especiales” para la destrucción rápida del programa sirio de armas químicas y su rigurosa verificación. Este acuerdo, quizás muy ambicioso por lo que respecta a las fechas y poco meditado por lo que respecta a la problemática de la destrucción de las armas químicas, incluía la destrucción de toda la capacidad química siria antes de la primera mitad del año 20147.
En su reunión del 27 de septiembre de 2013, el Consejo Ejecutivo de la OPAQ decidía la implantación para Siria antes del día 14 de octubre de las disposiciones de la CAQ, con el objetivo de acelerar la eliminación de las armas químicas sirias, y permitir el despliegue inmediato de un equipo de verificación de la OPAQ8. El Consejo Ejecutivo dejaba claro que en su decisión había tenido en cuenta el acuerdo entre EE.UU. y Rusia, pero también voluntad del gobierno sirio para colaborar con la OPAQ antes de la entrada en vigor de la Convención.
El Consejo Ejecutivo “reconoce que la presente decisión se adopta debido al carácter extraordinario de la situación planteada por las armas químicas sirias y que no sienta precedente alguno para el futuro”8.
Tan sólo unas horas después de la decisión del Consejo Ejecutivo de la OPAQ, el Consejo de Seguridad de la ONU aprobaba, por unanimidad, la Resolución 2118(2013), en la que se pide una rápida implementación de los procedimientos de la OPAQ para acelerar la destrucción del programa de armas químicas de Siria y poner en marcha su mecanismo de verificación9.
La decisión del Consejo Ejecutivo de la OPAQ de fecha 15 de noviembre de 2013 autorizaba la destrucción fuera del territorio sirio del agente mostaza y los componentes binarios clave de armas químicas DF, A, B y BB, incluida la sal BB. Resaltaba en su decisión EC-M-34/DEC.1, que la República Árabe Siria consideraba que la destrucción de sus armas químicas debería tener lugar en instalaciones que se encontraran fuera de su territorio, con la verificación rigurosa de la OPCW, y que la Resolución 2118 (2013) del Consejo de Seguridad, de fecha 27 de septiembre de 2013 autorizaba a los Estados a “…transportar, transferir y destruir las armas químicas designadas por el Director General de la OPAQ”10.

El tiempo, un juez implacable

  • El informe preliminar sobre el ataque ocurrido el 21 de agosto en el área de Ghouta11, que fue presentado al Consejo de Seguridad el 16 de septiembre de 2013, confirmaba el empleo de sarín, un agente neurotóxico de guerra, pero no aportaba información sobre quién era el responsable de su utilización (El informe final que se presentó el 12 de diciembre de 2013 se expresaba en la misma línea12).
  • Debido a los problemas que conlleva la destrucción de las armas químicas y debido a los problemas que conlleva una guerra civil, algunos de los plazos establecidos no han podido cumplirse. Como era previsible, no ha podido completarse la destrucción de las armas químicas sirias antes del 30 de junio de 2014. A fecha de hoy la neutralización de las sustancias químicas sirias está casi concluida (al 97.6% el día 22 de septiembre de 2014)13 pero todavía está pendiente la destrucción completa de los hidrolizados procedentes de la neutralización del DF a bordo del buque Cape Ray, que probablemente se alargue hasta finales de mayo del 2015.
  • También está pendiente la destrucción y la verificación de las 12 instalaciones de producción de armas químicas declaradas en la República Árabe Siria conforme a los planes combinados aprobados por decisión del Consejo Ejecutivo EC-M-43/DEC.1 de 24 de julio de 201414.

Referencias

  1. http://www.ieee.es/Galerias/fichero/docs_opinion/2013/DIEEEO90-2013_Siria_ReescribeConvencionArmasQuimicas_PitayDomingo.pdf
  2. http://www.ieee.es/Galerias/fichero/docs_opinion/2013/DIEEEO71_2013_VerificacionArmasQuimicas_RenePitaxJuanDomingo.pdf
  3. Resolución 42/37C de 1987, de la Asamblea General, y Resolución 620 de 1988, del Consejo de Seguridad.
  4. Artículo II (2) (c) del acuerdo de colaboración entre las ONU y la OPAQ que entró en vigor en 2001. El desarrollo del acuerdo de colaboración entró en vigor en septiembre de 2012.
  5. http://www.whitehouse.gov/the-press-office/2012/08/20/remarks-president-white-house-press-corps
  6. El texto, en español y en formato pdf, de la CAQ está disponible en http://www.opcw.org/index.php?eID=dam_frontend_push&docID=6354.pdf
  7. El texto, en inglés, del acuerdo entre EE.UU. y la Federación Rusa está disponible en http://www.opcw.org/fileadmin/OPCW/EC/M-33/ecm33nat01_e_.pdf
  8. EC-M-33/DEC.1 de 27 de septiembre de 2013 disponible en https://www.opcw.org/index.php?eID=dam_frontend_push&docID=16747
  9. Disponible en inglés en http://www.securitycouncilreport.org/atf/cf/%7B65BFCF9B-6D27-4E9C-8CD3-CF6E4FF96FF9%7D/s_res_2118.pdf y en español en http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=S/RES/2118%282013%29
  10. https://www.opcw.org/index.php?eID=dam_frontend_push&docID=16875
  11. A/67/997–S/2013/553 Informe de la Misión de las Naciones Unidas para Investigar las Denuncias de Empleo de Armas Químicas en la República Árabe Siria sobre el presunto empleo de armas químicas en la zona de Ghouta (Damasco) el 21 de agosto de 2013 disponible en http://www.un.org/es/comun/docs/?symbol=A/67/997
  12. United Nations Mission to Investigate Allegations of the Use of Chemical Weapons in the Syrian Arab Republic, Final report, disponible en http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/United%20Nations%20Mission%20to%20Investigate%20Allegations%20of%20the%20Use%20of%20Chemical%20Weapons%20in%20the%20Syrian%20Arab%20Republic.pdf
  13.  Consultado el 13 de octubre de 2014 http://www.opcw.org/special-sections/syria/destruction-statistics/
  14. Citado en informe EC-M-43/2 de fecha 24 julio 2014 http://www.opcw.org/index.php?eID=dam_frontend_push&docID=17534

Termina la misión conjunta de la OPAQ y la ONU

A principios de semana, el 30 de septiembre de 2014, la misión conjunta entre la Organización para la Prohibición de las Armas Químicas (OPAQ) y la Organización de las Naciones Unidas (ONU) para la eliminación de las armas químicas sirias completaba su mandato y finalizaban sus operaciones1.

El Director General de la OPAQ, Ahmet Üzümcü, alababa el papel desempeñado: “El trabajo de la misión conjunta ha sido vital para el éxito de los esfuerzos internacionales para eliminar el programa de armas químicas de Siria. Es un excelente ejemplo de cómo la cooperación entre organizaciones internacionales puede lograr resultados tangibles en materia de desarme”. También expresaba su agradecimiento a la coordinadora especial, Sigrid Kaag, por sus extraordinarios esfuerzos y liderazgo, así como a todo el personal de la OPAQ y de la ONU que han participado en esta misión1.

El día siguiente al cierre de la misión, el 1 de octubre de 2014, también el Secretario General de la ONU, Ban Ki-moon, expresaba su profunda gratitud a la Sra. Sigrid Kaag y a todos los miembros del personal de la ONU y de la OPAQ, que han tenido que trabajar en condiciones difíciles, y a menudo peligrosas, para completar en estos doce meses la eliminación del programa de armas químicas declaradas por la República Árabe Siria. También expresaba su agradecimiento a los numerosos Estados Parte y organizaciones que se habían movilizado y aportado importantes contribuciones financieras y en especies para apoyar el trabajo de la misión.
El Secretario General aprovechaba la oportunidad para subrayar la necesidad de un mundo libre de armas químicas e instaba a los Estados que no han ratificado la CAQ a que lo hicieran2.

La OPAQ ha firmado un acuerdo con la Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS) para que le aporte seguridad, protección y apoyo logístico mientras continua con sus operaciones en la República Árabe Siria. La misión de la OPAQ en Siria continuará hasta completar la destrucción de las instalaciones de producción de armas químicas y aclarar ciertos aspectos de la declaración inicial de Siria3.

En breve, la destrucción de las sustancias químicas declaradas por Siria se dará por completada, pero la destrucción no finalizará hasta la destrucción de los hidrolizados procedentes del proceso de neutralización del DF a bordo del buque Cape Ray4.

Referencias

  1. https://www.opcw.org/news/article/opcw-un-joint-mission-draws-to-a-close/
  2. http://opcw.unmissions.org/AboutOPCWUNJointMission/tabid/54/ctl/Details/mid/651/ItemID/343/Default.aspx
  3. https://www.unops.org/espanol/About/Paginas/default.aspx
  4. http://www.opcw.org/news/article/opcw-all-category-1-chemicals-declared-by-syria-now-destroyed/